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    案例

　　2003年9月，原告為其子投保了某保險公司一年期學(xué)生、幼兒保險附加意外傷害醫(yī)療及附加住院醫(yī)療保險。保險期間，其子在院中玩耍時被一輛小轎車撞傷，發(fā)生醫(yī)療費用1萬多元，該醫(yī)療費用全部由汽車司機(jī)給予了賠償。

　　原告雖然獲得了賠償，但想起其子還投保了意外傷害醫(yī)療保險，遂以其子受傷住院治療為由，向保險公司申請理賠，但遭到了保險公司拒賠。保險公司的拒賠理由是：經(jīng)調(diào)查核實，住院治療費用已經(jīng)得到補(bǔ)償，投保人并無實際損失，所以保險公司無需再承擔(dān)賠償責(zé)任。在與保險公司協(xié)商未果的情況下，原告向人民法院提起訴訟，要求保險公司依保險合同承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，賠償原告發(fā)生的全部醫(yī)療費用。

　　一審法院經(jīng)審理作出判決：本案所涉保險屬醫(yī)療費用類保險，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則，由于撞傷原告兒子的汽車駕駛員已經(jīng)賠償了原告發(fā)生的全部醫(yī)療費用，故原告所受損失已經(jīng)獲得賠償，保險人不應(yīng)再負(fù)賠償責(zé)任，否則將使同一保險標(biāo)的損失實際獲得雙重或者多于保險標(biāo)的實際損失的補(bǔ)償。

　　案例分析

　　這是一件很普遍的保險爭議案件，而相同案件在全國各地法院的判決結(jié)果卻常常大相徑庭。

　　為什么相同案件出現(xiàn)不同審判結(jié)果？究其原因，是我國現(xiàn)行《保險法》及其相關(guān)配套法規(guī)均未對醫(yī)療費用類保險適用補(bǔ)償原則還是給付原則作出明確規(guī)定，這導(dǎo)致長期以來，人身保險中醫(yī)療費用類保險是否適用損失補(bǔ)償原則，在保險理論界與司法審判機(jī)關(guān)均存在較大爭議。

　　一種觀點認(rèn)為，由于人身保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，其目的在于填補(bǔ)被保險人為治療疾病所產(chǎn)生的費用，應(yīng)認(rèn)為其屬于“損失補(bǔ)償性質(zhì)”保險。從財產(chǎn)保險“無損失則無補(bǔ)償”原則出發(fā)，保險人不能因疾病或受傷治療而獲得費用以外的利益，保險人有權(quán)在給付保險金范圍內(nèi)向第三者進(jìn)行追償。

　　另一種觀點則認(rèn)為，健康保險、意外傷害保險屬于人身保險，如果適用財產(chǎn)保險的損失補(bǔ)償原則，與現(xiàn)行保險法的規(guī)定則相矛盾。因此，在現(xiàn)有保險法對于醫(yī)療保險沒有明確規(guī)定的情況下，保險合同中的約定最具有法律約束力。如果保險合同中沒有明確規(guī)定什么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　其實，關(guān)于這個問題，保監(jiān)會在2001年7月25日曾下發(fā)過《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》，在該復(fù)函中指出：根據(jù)保險法第17條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償”。

　　從中國保監(jiān)會的復(fù)函中明確看出，保監(jiān)會支持第二種觀點。既然保監(jiān)會對此類問題已有明確答復(fù)，為什么實踐當(dāng)中還會產(chǎn)生如此多的理賠糾紛？法院的判決結(jié)果為什么還會大相徑庭呢？根本原因還在于法無明文規(guī)定。

　　不過，2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險法律制度中的實務(wù)問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，不適用補(bǔ)償原則。保險合同另有約定的除外?！币簿褪钦f，除保險合同另有約定的以外，今后北京地區(qū)法院審理的醫(yī)療費用保險糾紛案件，均應(yīng)當(dāng)遵照該解答的規(guī)定，不再適用損失補(bǔ)償原則。

　　筆者認(rèn)為，北京市高院上述解答的出臺，不僅是對投保人和被保險人利益的最大保護(hù)，而且說明了法律對保險合同關(guān)系的一種有效保護(hù)。投保人和被保險人購買商業(yè)醫(yī)療保險是一種純商業(yè)行為，與保險公司建立的是一種合同法律關(guān)系，保險公司作為格式條款的提供方，應(yīng)當(dāng)在合同中對免除自身責(zé)任的條款作出明確規(guī)定，并依法履行明確說明義務(wù)，否則該條款對投保人或被保險人不產(chǎn)生法律效力。

　　因此，無論是對醫(yī)保賠付部分的醫(yī)療費還是由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費，只要保險公司在保險合同未作出明確的不賠規(guī)定，保險公司均應(yīng)當(dāng)予以賠償。

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