無憂保早報：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊，注冊資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

    之所以很多處于理賠糾紛中的投保人覺得冤枉，是因為很多人并不是主觀故意隱瞞，而是因為很多客觀因素導(dǎo)致未能如實告知。

　　大多投保人不知道到底哪些項目需要如實告知，在非專業(yè)人士的眼里，很多事情與保險保障內(nèi)容沒有聯(lián)系。同時，除去這些自身原因，有些保險代理人出于業(yè)績考慮，也會對投保人產(chǎn)生誤導(dǎo)。在已發(fā)生的糾紛中，作為保險理賠重要依據(jù)的病歷也是根源之一，這個本來是醫(yī)生診斷參考的記錄書，卻成了保險理賠的第三方證據(jù)。

　　過失性未告知不會一律拒賠

　　某保險公司理賠部負(fù)責(zé)人閻先生告訴理財周報小編，根據(jù)保險法規(guī)定，如果隱瞞的病情與出險發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時隱瞞的情況影響到保費計算或承保與否，那么才會認(rèn)定投保人未履行如實告知義務(wù)，保險公司才有權(quán)力拒賠或解約。

　　泰康人壽北京分公司業(yè)務(wù)管理部資深核賠師程旸也表示，"客戶對醫(yī)學(xué)和保險知識相對缺乏，對自己身體狀況也難以準(zhǔn)確判斷。所以不能苛求投保人在投保時知無不言，言無不盡。如果未告知內(nèi)容與出險事故之間沒有明顯聯(lián)系，就不會對理賠產(chǎn)生太多影響。"

　　閻先生告訴小編他參與經(jīng)辦的一個案例。畢女士一年前曾購長期壽險，并附加重大疾病險和住院補貼，年保費4000元左右。一年之后，畢女士因為甲狀腺腫瘤開刀住院，一個多月后又查出罹患子宮頸癌，然后一并申請理賠。核賠過程中，保險公司發(fā)現(xiàn)畢女士在投保時已經(jīng)患有甲狀腺腫瘤，但并未告知?？紤]到甲狀腺腫瘤屬于良性腫瘤，且發(fā)病幾率較高，所以保險公司認(rèn)定畢女士過失隱瞞。而二次核保的結(jié)論是，如果當(dāng)初畢女士告知該癥狀，保險公司也不會拒保，但會針對甲狀腺疾病進(jìn)行加費或免責(zé)，對于子宮頸癌的承保有效。最終結(jié)果是甲狀腺疾病拒賠，并列入免責(zé)范圍，對子宮頸癌賠付10萬元人民幣，并豁免該保單今后所有保費。

　　"理賠是一個綜合性工作，更要關(guān)注人性化因素。"閻先生告訴小編，"進(jìn)行理賠時必須綜合考慮各方利益，包括投保人的實際情況、社會影響、企業(yè)形象等。現(xiàn)在許多保險公司設(shè)立基金會或是參與捐款，但是我覺得如果能夠?qū)㈠X更多地用于賠付，那么對于投保人、對于公司、對于社會，可能收益會更大。"

　　代理人誤導(dǎo)害己害人

　　除去自身原因，投保人在填寫健康告知書時，還易受到保險代理人的誤導(dǎo)。

　　對保險公司來說，健康告知書是判斷是否承?；蛘咴黾颖ＹM的重要依據(jù)。如果被保險人身體狀況較差，可能會做出拒?；蛘咭笤黾颖ＹM的決定。個別保險代理人出于業(yè)績考慮，有時會建議投保人對一些疾病進(jìn)行隱瞞。

　　2007年1月，竇某從某保險公司購買了一份附加住院保障津貼險及住院醫(yī)療險的健康險，投保告知無異常，保單正常承保。2007年4月，被保險人竇某因高血壓及頸椎病住院治療，并隨即向保險公司提出理賠申請。

　　保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，竇某投保前有高血壓病史，且規(guī)律服藥治療，因此做出投保時未告知既往病史，保單解約，理賠拒付處理的決定。

　　竇某解釋說，自己雖患高血壓但一直沒有住院，便認(rèn)為不需要書面告知，但已對代理人進(jìn)行了口頭告知。保險公司經(jīng)與代理人核實，代理人承認(rèn)出于業(yè)績考慮，故意幫客戶隱瞞了既往病史。保險公司于是對該代理人進(jìn)行了處罰，但拒絕理賠的事實已經(jīng)無法改變。

　　程旸表示，填投保單時要仔細(xì)閱讀條款，不明白的地方要問清楚。如果對代理人的解釋感覺不滿意，可以進(jìn)一步到公司了解和咨詢，不要盲目在保險合同上簽字。對代理人提出的隱瞞病情等明顯違反如實告知義務(wù)的建議，更是要堅決拒絕，否則理賠中受害的是自己。

　　檢查病歷有助減少麻煩

　　無論是壽險還是健康險，在出險后的核賠過程中，醫(yī)院提供的病歷、治療方案等資料都是非常重要的證據(jù)，因此，醫(yī)院也成了如實告知問題中重要一方。

　　由于病人對于疾病專業(yè)知識并不了解，同時對醫(yī)生充滿信任，質(zhì)疑病歷者鳳毛麟角。即使發(fā)現(xiàn)病歷中的問題，想要改動也絕非易事。但由于病歷書寫失誤造成投保人無法正常理賠的案例卻不在少數(shù)。這種情況下，投保人只能啞巴吃黃連。

　　一邊是有問題的病歷得不到修改，一邊卻是有關(guān)系的投保人可以隨意出具病歷錯誤證明。閻先生告訴小編，他曾經(jīng)辦過這樣的案例。一位投保人在投保一年后出險，理賠部在核賠時發(fā)現(xiàn)其病歷中明確記載"患病3年"，且陳述人就是投保人，故以投保人未如實告知拒賠。但是投保人隨后又提供了一張由該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具的證明，證明其病例中的"3年"是醫(yī)生誤寫，實際情況為"2年"。即使患病期為兩年，仍然是在投保以前，所以保險公司仍然拒賠。沒想到，不久后投保人又出示了一張該醫(yī)院行政辦公室的證明，說明其患病期為"1年"。在核賠人員多次詢問下，醫(yī)院相關(guān)人士不得不私下承認(rèn)該投保人與醫(yī)院高層頗有淵源，所以醫(yī)務(wù)科和辦公室才會被迫為其出具證明。

　　資深醫(yī)療工作者陳女士告訴小編，如果病人與醫(yī)生比較熟悉，醫(yī)生在填寫病歷前都會詢問病人是否購買了商業(yè)保險，大概條款怎樣。在掌握這些情況后再填寫病歷，使得病歷內(nèi)容能夠"符合"保險合同中的相關(guān)規(guī)定。

　　平安人壽北京分公司兩核管理部經(jīng)理姚斌提醒投保人，如實告知義務(wù)并不僅限于身體狀況，還包括被保險人的年齡、職業(yè)、工作單位等基本情況。這些情況均影響到保險公司對客戶風(fēng)險的判斷，并最終影響到?jīng)Q定是否承保。

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社保”的個體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號，即可在線進(jìn)行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。了解詳情請咨詢: 4001118900