無(wú)憂(yōu)保早報(bào)：無(wú)憂(yōu)保隸屬杭州今元嘉和人力資源有限公司，是業(yè)界權(quán)威的個(gè)體社保自助繳納平臺(tái)，為個(gè)體用戶(hù)提供專(zhuān)業(yè)的社保和公積金在線繳納服務(wù)，全面開(kāi)啟中國(guó)個(gè)體社保自由繳時(shí)代。

    健康險(xiǎn)的理賠糾紛在我們身邊很常見(jiàn)。什么樣的糾紛情況下，我們可以合理地利用規(guī)則，或者“討巧”地變通一些說(shuō)法，讓保險(xiǎn)公司順順利利給付我們保險(xiǎn)金呢？

　　近幾年，隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)品種越來(lái)越多，參保的人也日漸增多。然而令眾多參保者感到困惑的是：有的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員上門(mén)推銷(xiāo)險(xiǎn)種時(shí)總是滿(mǎn)臉堆笑，告訴你萬(wàn)一出險(xiǎn)可以賠多少多少、你會(huì)多么劃算；然而一旦你真正需要對(duì)方理賠時(shí)，對(duì)方臉色就不好看了，要么長(zhǎng)期拖著不理睬你，要么借口拒絕理賠，有的賠是賠給你了，只是理賠的金額與當(dāng)初保險(xiǎn)推銷(xiāo)員的口頭承諾相差十萬(wàn)八千里……這保險(xiǎn)業(yè)究竟怎么了？

　　小編最近從金東區(qū)法院、婺城區(qū)法院了解到：自去年下半年以來(lái)，有關(guān)保險(xiǎn)理賠糾紛訴訟案直線上升，其中金東區(qū)去年為19起，今年1到5月底已審結(jié)42起；婺城區(qū)去年審結(jié)保險(xiǎn)理賠案55起，今年1至6月已審結(jié)20起。據(jù)金東區(qū)法院有關(guān)人員介紹，該院受理的幾十起保險(xiǎn)理賠案中，基本上是保險(xiǎn)公司當(dāng)被告，而且絕大多數(shù)以保險(xiǎn)公司敗訴告終。

　　6月30日，小編采訪了近兩年專(zhuān)門(mén)為保戶(hù)打保險(xiǎn)索賠官司而出名的金華神州保險(xiǎn)索賠代理有限公司經(jīng)理周榮祥。

　　周榮祥在保險(xiǎn)行業(yè)干過(guò)20年，熟悉保險(xiǎn)行業(yè)的情況。自1984年進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)后，周榮祥曾當(dāng)過(guò)業(yè)務(wù)員、武義和義烏等地保險(xiǎn)支公司的經(jīng)理，2004年辭職離開(kāi)保險(xiǎn)公司。辭職這一年，他成立了全國(guó)首家保險(xiǎn)索賠代理公司?！爱?dāng)時(shí)全國(guó)還沒(méi)有這方面的先例，因此到工商部門(mén)為公司登記注冊(cè)時(shí)還頗費(fèi)一番周折，好在公司最終還是批下來(lái)了?！敝軜s祥告訴小編，自2004年9月公司成立至今，他們已代理保險(xiǎn)索賠案120多起，有100來(lái)起已結(jié)案，其中僅兩起索賠訴訟請(qǐng)求沒(méi)有完全獲得法院支持。

　　周榮祥向小編例舉了他代理的100多起索賠案中保險(xiǎn)公司少賠、無(wú)理拒賠的幾類(lèi)典型案例。

　　找借口克扣醫(yī)藥費(fèi)理賠款

　　“保險(xiǎn)合同中并沒(méi)有具體規(guī)定哪些醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)、哪些不能報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員當(dāng)初要求客戶(hù)投保時(shí)也沒(méi)有告知客戶(hù)哪些醫(yī)藥費(fèi)不在理賠范圍內(nèi)，可是一旦投保的客戶(hù)拿著醫(yī)院開(kāi)具的藥費(fèi)發(fā)票和清單找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻往往要剔除其中許多具體藥品的藥費(fèi)，說(shuō)這些藥費(fèi)按規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)。”周榮祥說(shuō)，這樣的情況在客戶(hù)投保的重大疾病險(xiǎn)或發(fā)生交通事故后的搶救治療費(fèi)上表現(xiàn)得比較突出。

　　周榮祥舉例：某人駕車(chē)發(fā)生交通事故撞傷了人，傷者被送往醫(yī)院搶救，傷愈出院后由撞傷人的駕駛員或車(chē)主先賠付相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)。此后，撞傷人的駕駛員或車(chē)主憑傷者的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票或住院發(fā)票及住院費(fèi)用清單（包括住院用藥費(fèi)、搶救醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等），向先前投保的保險(xiǎn)公司要求按第三者責(zé)任險(xiǎn)給予理賠。這時(shí)候，保險(xiǎn)公司往往根據(jù)傷者的具體用藥情況，將其中一些藥費(fèi)剔除，保險(xiǎn)公司的解釋是非公費(fèi)醫(yī)療范圍內(nèi)的藥費(fèi)不能理賠。其實(shí)，一些保險(xiǎn)公司先前向國(guó)家保監(jiān)會(huì)申報(bào)具體險(xiǎn)種及費(fèi)率時(shí)，往往沒(méi)有將一些“特別約定”的內(nèi)容向保監(jiān)會(huì)報(bào)批。如此一來(lái)，一些保險(xiǎn)公司就在已報(bào)批的險(xiǎn)種合同上加蓋藍(lán)色的“特別約定”，向不明就里的投保人多收保費(fèi)或在理賠時(shí)少賠錢(qián)。

　　借口事故責(zé)任不明確克扣理賠款

　　今年3月24日，義烏市法院對(duì)一起保險(xiǎn)理賠糾紛案進(jìn)行了判決。該案件是因車(chē)主不滿(mǎn)意保險(xiǎn)公司少付一半理賠款，并在與保險(xiǎn)公司協(xié)商不成的情況下而提起訴訟的。

　　2004年3月24日，東陽(yáng)人老陳為自己的車(chē)子向某保險(xiǎn)公司投保了車(chē)輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)（20萬(wàn)元）等。同年8月8日，老陳雇用的駕駛員王某駕駛被保險(xiǎn)車(chē)輛到義烏市一家工廠卸貨時(shí)不慎將他人撞傷。出事后，老陳當(dāng)即向交警部門(mén)及保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。今年1月，老陳按照義烏市法院的民事判決，賠付傷者交通事故損失4.3萬(wàn)多元并承擔(dān)了案件受理費(fèi)用。事故處理完畢后，老陳向投保的保險(xiǎn)公司提出理賠要求。保險(xiǎn)公司以老陳在該事故中沒(méi)有拿到交警部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)及責(zé)任不明確為由，表示只能按符合賠償責(zé)任數(shù)額的一半理賠。老陳難以接受保險(xiǎn)公司的意見(jiàn)，只得訴至法院。

　　在法庭上，這家保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，在收到法院應(yīng)訴通知前才知道這起事故，而且沒(méi)有收到老陳要求理賠的申請(qǐng)，還表示對(duì)老陳向法院提交的保險(xiǎn)卡的真實(shí)性有異議，并說(shuō)不能排除交通事故雙方當(dāng)事人串通一氣制造交通事故騙保的可能性。這讓老陳及委托代理人周榮祥氣憤不已。盡管保險(xiǎn)公司極力辯解，但法院審理后認(rèn)為，老陳持有的由保險(xiǎn)公司發(fā)給的機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)證，保險(xiǎn)公司不能提供證據(jù)證明其非正常持有，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原、被告之間機(jī)動(dòng)車(chē)輛財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同關(guān)系成立；在被告沒(méi)有通過(guò)國(guó)家偵查機(jī)關(guān)確認(rèn)原告與第三者制造假案的情況下，足以認(rèn)定該交通事故確實(shí)存在……法院依法判決由保險(xiǎn)公司支付原告老陳保險(xiǎn)理賠款43145.87元，并支付逾期補(bǔ)償金。

　　盡量拖著不辦甚至拒賠

　　一些保戶(hù)在投保出險(xiǎn)后，會(huì)遇到保險(xiǎn)公司拖延不辦或不予理睬的情況，保險(xiǎn)公司還會(huì)找出種種理由拒付理賠。今年6月中旬，婺城區(qū)法院就判決了這樣一起保險(xiǎn)理賠糾紛案。

　　2003年6月，義烏市某食品公司將閑置的廠房及附屬設(shè)備出租給他人辦制線廠。2003年10月，因某保險(xiǎn)公司一名業(yè)務(wù)員上門(mén)推銷(xiāo)財(cái)險(xiǎn)，義烏某食品公司就為已出租的廠房及附屬設(shè)備投保了財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)，并繳納保險(xiǎn)費(fèi)1600元。2004年7月31日，義烏某食品公司已出租的廠房遭雷擊引發(fā)火災(zāi)，造成廠房及機(jī)器設(shè)備重大損失。事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司派人到現(xiàn)場(chǎng)了解情況后一直未答復(fù)義烏某食品公司的理賠要求。2005年5月9日，保險(xiǎn)公司以義烏某食品公司在合同有效期內(nèi)變更廠房占用性質(zhì)未辦理批改手續(xù)等為由發(fā)出拒賠通知書(shū)。為此，義烏某食品公司訴至法院，要求法院判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠款396344元及逾期補(bǔ)償金26393.80元。

　　庭審中，被告保險(xiǎn)公司代理人辯稱(chēng)，2003年10月，原、被告訂立保險(xiǎn)合同屬實(shí)，由于原告隱瞞其房屋是違章建筑的事實(shí)而投保，故保險(xiǎn)合同應(yīng)屬無(wú)效；在合同有效期內(nèi)，原告將該房屋出租給他人作為制線廠使用，改變了原占用性質(zhì)，同年12月又在兩排廠房之間加蓋易引起雷擊的彩鋼瓦柵，致使保險(xiǎn)的標(biāo)的物危險(xiǎn)增加，但原告均未事先告知被告，也未辦理批改手續(xù)。

　　針對(duì)保險(xiǎn)公司訴訟代理人的辯解，義烏某食品公司進(jìn)行了駁斥。法院審理后認(rèn)定原告已在投保前建好鋼瓦棚并出租給他人辦廠，對(duì)此保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員是知情的，故原告并未在合同有效期內(nèi)變更房屋占用性質(zhì)和增加危險(xiǎn)程度。原告房屋的使用土地經(jīng)過(guò)法定部門(mén)審批，并非違章建筑。法院依法判決由保險(xiǎn)公司支付義烏某食品分司保險(xiǎn)賠償金396344元和逾期利息損失24303.81元。

　　給投保戶(hù)下“套子”減少理賠

　　2005年8月26日，蘭溪人于某駕車(chē)至金華湖大線42km+400m地段發(fā)生了交通事故。同年12月，于某在該起交通事故結(jié)案后向投保的保險(xiǎn)公司要求理賠。于某跑了幾次保險(xiǎn)公司后，負(fù)責(zé)理賠的保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員表示同情，說(shuō)雙方可以簽一份協(xié)議，保險(xiǎn)公司先賠給她9萬(wàn)多元應(yīng)急，余下的再為她爭(zhēng)取。于某見(jiàn)理賠業(yè)務(wù)員說(shuō)得誠(chéng)懇，也就同意并在對(duì)方出具的格式合同“賠款協(xié)議”上簽了字。于某簽字時(shí)，對(duì)方業(yè)務(wù)員的手有意無(wú)意遮擋了部分協(xié)議內(nèi)容。這份協(xié)議只有一份，由保險(xiǎn)公司保留。

　　后來(lái)，于某因?qū)Ψ讲豢显僦Ц独碣r款而訴到了法院。庭審中，于某發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)員當(dāng)初給她下了“套子”，因?yàn)樗炦^(guò)字的“賠款協(xié)議”上有一行字“乙方（指于某）在收到甲方（指保險(xiǎn)公司）賠款后不得以任何理由再向甲方提出索賠，其他事宜雙方互不追究”。她當(dāng)時(shí)未看到這行字。不過(guò)，好在主審法官對(duì)此事件明察秋毫，最終判決保險(xiǎn)公司支付于某應(yīng)賠付的余款。

　　據(jù)了解，除上述方法以外，個(gè)別保險(xiǎn)公司還采取陰陽(yáng)保單的方法讓客戶(hù)多支付保險(xiǎn)費(fèi)或自己少支付理賠款。

　　對(duì)于一些保險(xiǎn)公司缺乏誠(chéng)信的情況，周榮祥認(rèn)為，保險(xiǎn)公司不應(yīng)為了片面追求利潤(rùn)最大化而喪失了誠(chéng)信原則；保監(jiān)部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)加大監(jiān)管力度，否則會(huì)影響到今后國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展；消費(fèi)者在選擇保險(xiǎn)公司和險(xiǎn)種時(shí)一定要睜大眼睛，在簽訂保險(xiǎn)合同前盡量閱讀保險(xiǎn)條款，在要求保險(xiǎn)公司理賠時(shí)要收集相關(guān)證據(jù)，自己簽字的合同、協(xié)議都要保留一份，以防萬(wàn)一。

　　無(wú)憂(yōu)保通過(guò)中國(guó)人社部認(rèn)證許可，擁有完善的資金監(jiān)管體系，并采用業(yè)界領(lǐng)先的SaaS模式+云計(jì)算加密技術(shù)，保障用戶(hù)信息安全。無(wú)憂(yōu)保關(guān)心每個(gè)個(gè)體對(duì)安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿(mǎn)足個(gè)體社保繳納需要。