無憂保早報：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊，注冊資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個人提供社保代繳、公積金代繳等服務。

重疾險產(chǎn)品由來已久，過去的重疾險產(chǎn)品理賠尺度比較嚴苛，造成許多消費者質(zhì)疑重疾險“保死不保病”，理賠時也產(chǎn)生了很多糾紛。

因此２００６年８月，中保協(xié)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會組建了健康保險專家委員會，以共同制定我國重疾行業(yè)標準定義庫及使用規(guī)范。2007年8月1日，由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的我國首部《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》），正式開始實施?！兑?guī)范》明確要求保險行業(yè)使用統(tǒng)一的重疾定義后，成年人重疾險產(chǎn)品的保障范圍必須包括２５種重大疾病中發(fā)生率和理賠率最高的６種疾病。今后凡是成年人“重大疾病保險”的險種，至少必須能保目錄中的前６種疾病。

一、那么重疾險保險的定義是什么呢？

重大疾病險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費用給予適當補償?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險行為。根據(jù)保費是否返還來劃分，可分為消費型重大疾病險和返還型重大疾病險。

二、《規(guī)范》中的重大疾病目錄有哪些？

1惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤

2急性心肌梗塞

3 腦中風后遺癥——永久性的功能障礙

4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)

6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

*今后凡是成年人“重大疾病保險”的險種，至少必須能保目錄中的前６種疾病。

7多個肢體缺失——完全性斷離

8急性或亞急性重癥肝炎

9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

10慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致

11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙

12深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致

13雙耳失聰——永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

14雙目失明——永久不可逆

15癱瘓——永久完全

16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

17嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

18嚴重腦損傷——永久性的功能障礙

19嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失

20嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20％

21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)

22嚴重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

23語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明

24重型再生障礙性貧血

25主動脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)

三、每項重大疾病的定義有是什么呢？

1惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

（1）原位癌；

（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?/p>

（3）相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。

2急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50％。

3腦中風后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。

5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

7多個肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦??；

（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標進行性惡化。

9良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：

（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦病；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

14雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

15癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。

17嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

18嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

19嚴重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

（1）藥物治療無法控制病情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

20嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

22嚴重運動神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

23語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

（2）外周血象須具備以下三項條件：

①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；

②網(wǎng)織紅細胞＜1％；

③血小板絕對值≤20×109/L。

25主動脈手術(shù)

指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

四、術(shù)語釋義

1六項基本日常生活活動

六項基本日常生活活動是指：

（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；

（3）行動：自己上下床或上下輪椅；

（4）如廁：自己控制進行大小便；

（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

2肢體機能完全喪失

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。

3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

4永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

5?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：

（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。

6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。

艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

7遺傳性疾病

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。

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