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關于保險理賠，你必須知道的一些事

2017-10-04 08:00:01 無憂保

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保險理賠是保險消費者關心的問題，如果處理不好，會給很多消費者帶來諸多不便。

那么一旦出險理賠要注意什么呢？

出險后你該這么做：

在出險后，應第一時間通過撥打保險公司咨詢服務電話或聯(lián)系服務人員等方式向保險公司報案。要及時向保險公司咨詢理賠申請需要的資料、是不是定點醫(yī)院、其他需要注意的事項等問題。

了解理賠的流程和周期：

保險公司在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付請求后，會在5個工作日做出核定；情況復雜的，會在30日內(nèi)做出核定；但是如果條款另有約定，應該按照條款約定的時間辦理。經(jīng)過核定，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，進行給付；對不屬于保險責任的應當自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。理賠時效是從申請人提供了完整的申請資料后開始計算的。

提前了解理賠所需資料：

在保險條款或保單中，一般會列出理賠申請所需要的資料，可以通過保單或條款了解；或者在申請前撥打保險公司的咨詢電話來了解，避免跑冤枉路。在辦理理賠申請時，一次性提供齊全理賠資料，這樣理賠會更快些。如果理賠手續(xù)不全，保險公司也會一次性地將所缺少的資料告訴申請人，申請人按照保險公司告知的資料進行補充就可以了。

對保險公司計算賠款的方式心中有數(shù)比如：

保險公司根據(jù)什么計算醫(yī)療賠款？

第一是保險金額，保險公司的賠款最高不會超過保單的保險金額；

第二是自費費用，保險條款中一般都約定了不予報銷的費用，用藥時需要注意；

第三是保單約定的免賠額與給付比例，保險公司在扣除約定的免賠額后按照約定的給付比例計算賠款。

使用發(fā)票復印件可以報銷嗎？

申請醫(yī)療費用類型保險的理賠，一定要提供醫(yī)療費用的發(fā)票的原件，否則保險公司將不能賠付。對于在社保、新農(nóng)合或者其他保險公司已經(jīng)報銷過的，發(fā)票原件被原來報銷單位留存的，也可以提供加蓋醫(yī)院、社保、新農(nóng)合或者其他保險公司印章的發(fā)票復印件申請理賠。但是同時需要提供在其他途徑報銷的證明，而且保險公司也只是對報銷后剩余的金額再按照條款規(guī)定的方法報銷。

不是任何醫(yī)院治療都獲賠付

不是任何醫(yī)院治療都可以獲得賠付的。在保險條款中一般會規(guī)定在保險公司指定的醫(yī)院或二級及二級以上醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用才能理賠。保單中會附有定點醫(yī)院的名單，出險時最好選擇名單中列出的定點醫(yī)院治療。

那么，哪些細節(jié)應該注意呢？

理賠，病歷非常重要

醫(yī)療險或疾病險理賠中，病歷的作用很大。

若出現(xiàn)錯誤，會影響理賠。所以去醫(yī)院就診時，你需要注意以下幾點：

1、請告訴醫(yī)生，自己有商業(yè)保險

2、如果因意外造成，要請醫(yī)生將意外事由寫進病歷本

3、請醫(yī)生注意措辭，盡量不要寫：先天的，原生的，Ｎ年前，舊病復發(fā)等詞

4、一定要去公立醫(yī)院，最好二級以上，私人診所沒辦法報銷

5、醫(yī)院提供的資料是判定理賠與否的重要依據(jù)，要謹慎填寫和保存

6、第一時間聯(lián)系你的保險代理人，以便及時確定報案和治療注意要點

錯填，病歷應當這樣修改

醫(yī)療險或疾病險理賠中，病歷的作用很大。

若出現(xiàn)錯誤，會影響理賠。

舉個例子：張某因為急性腸炎住院治療。愈后向保險公司申請醫(yī)療費用理賠，但提交的病歷署名錯誤。也就是說，張某提供的證據(jù)無法支持他的主張。保險公司拒賠亦在情理之中。但如果張某能請醫(yī)院及醫(yī)生證明，屬于筆誤，保險公司會理賠的。

錯填修改方法：病歷若出現(xiàn)書寫錯誤，按照《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔２０１０〕１號，２０１０年３月１日施行）修改即可。出現(xiàn)錯字時當用雙線劃在錯字上，保留記錄清楚、可辨，并注明修改時間。修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

出院，理賠需要這些材料

? 理賠申請表

? 就診病歷

? 就醫(yī)費用清單

提示：如隱瞞事實，理賠員從就醫(yī)費用清單和病歷上判斷不一致時，理賠的過程就會加長，甚至拒賠。

出院，理賠需要這些材料

身故，要看保單提示書在身故賠付上，病歷并不是理賠的必要證據(jù)。壽險保單，一般在保險合同中均有理賠提示書。身故賠付一般需要如下資料：

? 有效保險合同

? 被保險人死亡證明

? 受益人身份證明、銀行賬號

? 理賠申請書

不是保險公司不賠，而是當事人沒有提供合理清楚的證明。