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最近，多家險企公布了過去一年的“成績單”，除了官方宣傳的作用之外，與大家關(guān)系最密切的，還是2016年理賠數(shù)據(jù)分析報告。今年，他們把共同的“矛頭”指向了重疾險。根據(jù)公布的數(shù)據(jù)，有以下幾個信息，需要注意：1.重疾險理賠接近八成是癌癥理賠； 2.癌癥高發(fā)集中在特定幾種，除此之外需要注意的是急性心梗； 3.多數(shù)人保額不足。

在今天看來，重疾險的重要已經(jīng)毋須過多強(qiáng)調(diào)，但遙想當(dāng)初，重疾險剛出現(xiàn)時，也曾經(jīng)歷過糟糕的市場亂象，當(dāng)時問題的關(guān)鍵，就在于重大疾病的定義，所以就有了保監(jiān)會后來統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的舉動。往深了挖，重疾統(tǒng)一定義，究竟有什么好處？統(tǒng)一定義后，怎么避免“保重不保輕”？

一、重疾定義

在目前的重疾定義中，與心臟疾病有關(guān)的主要是“急性心肌梗塞”、“冠狀動脈搭橋術(shù)”、“心臟瓣膜手術(shù)”。不過，請注意，這三項(xiàng)“重疾”其實(shí)是對疾病手術(shù)的定義。同時，這三項(xiàng)“重疾”也體現(xiàn)了產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初衷：為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大、并且可能導(dǎo)致長時間喪失工作能力和收入來源的疾病治療和康復(fù)，提供經(jīng)濟(jì)支持。

所以，“重疾定義”里面的“重疾”，只是一個為了使用方便的統(tǒng)稱罷了，它還表示某些患病后的狀態(tài)，比如后遺癥或接受手術(shù)，這樣一來，也就不存在所謂的“確診即付”的說法。

二、統(tǒng)一定義，其實(shí)沒那么簡單

重疾險本身發(fā)展的歷史并不長，上世紀(jì)八十年代初，南非有了世界第一份重疾險，保得疾病只有最關(guān)鍵的7種，從95年進(jìn)入中國，到98年成了各家壽險相繼主推的重要產(chǎn)品，重疾險用相當(dāng)短的時間成為了主流產(chǎn)品。

過于迅猛的發(fā)展速度，也造成了不少行業(yè)亂象，早期的重疾險就被詬病“保死不?；睢薄Ｓ谑?，保監(jiān)會和醫(yī)師協(xié)會在2007年公布了統(tǒng)一的重大疾病定義。至于為什么這么做呢？原因并不是那么簡單。

從消費(fèi)者的角度說，如果各家公司的疾病定義或多或少都有些差異：一方面，消費(fèi)者無法從多款產(chǎn)品中辨別優(yōu)劣真假；另一方面，一旦我們不幸患病，一家公司賠了，另一家公司卻因?yàn)榇朕o上的細(xì)微差異拒賠，那叫普通消費(fèi)者如何適從？

保監(jiān)會當(dāng)年之所以這么做，只是因?yàn)槊癖姷暮袈晢?？并不全是！?biāo)準(zhǔn)化定義，其實(shí)還和整個保險市場有著莫大的關(guān)系。

從監(jiān)管角度說，越統(tǒng)一、越標(biāo)準(zhǔn)化的定義，對中國這個重疾險消費(fèi)大國來講，有著很多好處：一方面因?yàn)楫a(chǎn)品越來越復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)化定義可以避免了行業(yè)內(nèi)過分惡性競爭和不實(shí)宣傳（參見這幾年香港重疾險自詡對比內(nèi)地產(chǎn)品有“嚴(yán)進(jìn)寬出”優(yōu)勢的銷售說辭）；另一方面能維持全行業(yè)理賠標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，方便監(jiān)管和維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

從保險公司角度說，雖然重疾險市場很大，潛在的利潤很豐厚，但其實(shí)自身也面臨巨大挑戰(zhàn)：一方面，疾病定義是否合理，保證“充分定價”；另一方面，疾病定義是否明確，避免大面積的索賠糾紛，引監(jiān)管燒身。這些問題通過標(biāo)準(zhǔn)化定義得到了一定程度的解決。

從精算的角度來說，統(tǒng)一定義有利于精算師們做全行業(yè)重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，搭建數(shù)據(jù)平臺，得到對中國被保險人群的重大疾病真實(shí)發(fā)生率的準(zhǔn)確評估。在過去沒有統(tǒng)一定義之前，各家公司的重疾定義都是以臺灣、日本或者歐美作為參考，而重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率多來自于這些國家的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，未必就能公允地反映當(dāng)下國人的真實(shí)情況。

但標(biāo)準(zhǔn)定義之后，是不是就皆大歡喜了呢？

三、輕癥分級，標(biāo)準(zhǔn)化下的“救星”

眾所周知，責(zé)任越明確，可能出現(xiàn)的理賠糾紛就越少。消費(fèi)者在清晰了解自己的風(fēng)險需求后，就可以根據(jù)需求找到帶有相應(yīng)保險責(zé)任的產(chǎn)品進(jìn)行投保。

但是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，疾病檢出率的提高，人們可能在重疾罹患的初期，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患病，但無奈達(dá)不到重疾理賠的標(biāo)準(zhǔn)。再者，可能過去重疾標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)有了更好的替代方式，比如針對心臟的介入手術(shù) ，創(chuàng)傷會相對更小。

此時，只是過去的重疾定義，已經(jīng)不能完全匹配現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和消費(fèi)者的需要了。

不僅如此，實(shí)際中理賠經(jīng)驗(yàn)、法律政策的變化，也會對重疾定義造成影響，過去的標(biāo)準(zhǔn)化定義，確實(shí)應(yīng)該定時“升級更新”。但由于標(biāo)準(zhǔn)的更新和監(jiān)管、地方醫(yī)療水平和醫(yī)療條件有著千絲萬縷的關(guān)系，所以工程浩大，并不能頻繁更新。

這時候，“輕癥疾病保障”這種分級給付機(jī)制也就應(yīng)運(yùn)而生，一些目前比較成熟的、針對心臟和主動脈的介入式手術(shù)，都已經(jīng)被納入輕癥范圍內(nèi)，逐步體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步對重疾治療的影響。重疾險增加輕癥，既是民心所向，也是體制的應(yīng)變，它的出現(xiàn)降低了重疾險的理賠門檻，也避免了多余的糾紛，也算是比較人性化的設(shè)計(jì)。

目前，比較合理的輕癥疾病保障，應(yīng)該至少包括：1.極早期惡性腫瘤或惡性病變（原位癌）；2.不典型的急性心肌梗塞；3.輕微腦中風(fēng)；4.冠狀動脈介入手術(shù)；5.心臟辨膜介入手術(shù)；6.主動脈內(nèi)介入手術(shù)；7.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯-已放置心臟起搏器；8.特定面積Ⅲ度燒傷（面積比例在10%-20%之間）；9.腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤。

除了加入輕癥疾病外，保險公司還會選擇定期對已經(jīng)提供的疾病保障內(nèi)容和范圍做升級，不過這種“升級”通常是要收費(fèi)的。

作為消費(fèi)者的我們，要慧眼識別，如果是針對高發(fā)的疾病，進(jìn)行定義的升級，建議可以選擇。如果只是額外增加某些不常見的疾病，那就沒多大必要。

小結(jié)

投保重大疾病保險，大家最看重的其實(shí)就是重疾保障功能，除了比較價格、形態(tài)，保險責(zé)任理應(yīng)是重中之重。重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化，極大降低了我們橫向?qū)Ρ雀骷夜井a(chǎn)品的難度，同時，統(tǒng)一、準(zhǔn)確、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的疾病定義，也有利于消費(fèi)者的理賠。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷升級，重疾定義也應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷更新。然而由于工作量巨大，更新的周期注定不會太頻繁。而作為升級期間的過度，“輕癥疾病保障”這種分級給付機(jī)制的出現(xiàn)，既能在一定情況下緩解“重疾定義無法高頻更新”的影響，同時因?yàn)轭~外納入了常見的治療手段，使重疾險的實(shí)用性得以加強(qiáng)。因此，在預(yù)算范圍內(nèi)，建議消費(fèi)者可以考慮附加。

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