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　　醫(yī)療保險賠償是否適用損失補償原則

　　案例一：2004年12月8日，衡陽市某中學校門附近，一輛出租車撞上了初一女生李某，女孩左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費。經(jīng)交警隊認定：肇事司機承擔事故95%責任，肇事司機隨即支付了23818元醫(yī)藥費。

　　在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李某的母親給她買了一份學生幼兒平安保險，其中意外傷害金5000元，意外醫(yī)療金5000元，住院醫(yī)療金60000元，保險期限為一年。

　　關(guān)于李某的這份保險，李某母親和保險公司的判斷迥然不同。李某母親認為，學生幼兒平安保險屬于人身保險。事故處理完后，李某母親找到保險公司理賠，要求根據(jù)保險合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。

　　保險公司則拒絕賠付，理由是：學生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷害醫(yī)療險都屬于醫(yī)療保險合同，具有補償性的特征，適用損害填補的原則。保險公司只賠償李某的實際損失，而且以不超過保險金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費，肇事司機已經(jīng)賠償了23818元，李某實際支付的醫(yī)療費是1253元。保險公司只同意將1253元納入理賠計算范圍。

　　雙方爭論不休，李某母親一紙訴狀將保險公司告上法庭，要求保險公司承擔全部賠付責任。

　　案例二：2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險公司簽訂了一份人身保險合同，主險為某保險公司《康泰終身保險》，附加險為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費為2700余元。2001年、2002年原告均按時辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險費，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費1 800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3月19日，某保險公司進行了理賠，但在理賠款中減去了醫(yī)保支付的824元，其理由是該筆費用不是原告實際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。

　　爭議焦點：

　　本案爭議的焦點在于保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔賠償責任的部分是否還應承擔保險金責任?也就是說，商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否適用損失補償原則?

　　商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否具有補償性質(zhì)，在理論界和實務界存在兩種觀點：

　　一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)報銷后或第三者承擔賠償責任后剩余的費用承擔給付保險金責任。

　　另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔賠償責任的部分也不能免責。

　　法理分析：

　　從我國現(xiàn)行《保險法》的規(guī)定來看，財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，適用損失補償原則。

　　適用損失補償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國《保險法》把保險代位權(quán)規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)，就可以得到印證。

　　我國《保險法》第45條規(guī)定：因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。前款規(guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?quán)利。

　　第46條規(guī)定：保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人不承擔賠償保險金的責任。保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效。由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人可以相應扣減保險賠償金。

　　而人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)務，屬于定額保險合同，不適用損失補償原則。

　　從我國《保險法》的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險代位權(quán)不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國《保險法》第68條的規(guī)定中可以得到證明。

　　《保險法》第68條規(guī)定：人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。該條增加了被保險人或受益人仍有權(quán)追償?shù)囊?guī)定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權(quán)，使被保險人和受益人享有的向第三者的迫償權(quán)更加明確。

　　專家視點：

　　筆者認為，商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險不應當適用損失補償原則。理由如下：

　　從保險合同的性質(zhì)來看，被保險人參加的公費醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強制性保險，而其與保險公司之間是商業(yè)保險合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。

　　根據(jù)1998年《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%，職工繳費率一般為本人工作收入的2%。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會保險機構(gòu)為其支付的醫(yī)療費用，是參保職工在履行了相應的義務后才享有的權(quán)利。

　　有些醫(yī)療保險條款規(guī)定，被保險人在申請醫(yī)療保險金時，必須提供醫(yī)療費用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險合同約定的保險金給付條件，保險公司有權(quán)不予賠付。筆者認為，保險條款約定理賠所需的醫(yī)療費用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費的真實性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險事故發(fā)生和損失程度的真實性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實該醫(yī)療費用的真實性，那么保險公司就不能拒絕賠付。

　　如果按照保險公司的說法，對參加了醫(yī)保的索賠申請人保險公司不賠，對沒有參加醫(yī)保的申請人保險公司才會賠付。這就造成申請人在保險公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了民法的公平原則。所以，該規(guī)定是無效的。

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