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　　重大疾病保險條款的相關規(guī)定

　　重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術(shù)語釋義應當符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

　　3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義

　　被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由?？漆t(yī)生明確診斷。

　　3.1.1 惡性腫瘤

　　指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

　　下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

　　(1)原位癌；

　　(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；

　　(3)相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏?。?/span>

　　(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；

　　(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注)；

　　(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。

　　3.1.2 急性心肌梗塞

　　指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

　　(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

　　(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

　　(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

　　(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。

　　3.1.3 腦中風后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

　　重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

　　造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術(shù)。

　　3.1.5 冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))

　　指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

　　冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

　　3.1.7 多個肢體缺失

　　指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

　　3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：

　　(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；

　　(2)肝性腦病；

　　(3)B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　(4)肝功能指標進行性惡化。

　　3.1.9 良性腦腫瘤

　　指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：

　　(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

　　(2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

　　腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

　　指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

　　(1)持續(xù)性黃疸；

　　(2)腹水；

　　(3)肝性腦??；

　　(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

　　指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.12 深度昏迷

　　指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

　　因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.13 雙耳失聰

　　指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.14 雙目失明

　　指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

　　(1)眼球缺失或摘除；

　　(2)矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算)；

　　(3)視野半徑小于5度。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.15 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

　　3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

　　指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。

　　3.1.17 嚴重阿爾茨海默病

　　指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.18 嚴重腦損傷

　　指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　　(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.19 嚴重帕金森病

　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

　　(1)藥物治療無法控制病情；

　　(2)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷

　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

　　3.1.21 嚴重原發(fā)性肺動脈高壓

　　指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

　　3.1.22 嚴重運動神經(jīng)元病

　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.23 語言能力喪失

　　指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

　　精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.24 重型再生障礙性貧血

　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

　　(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

　　(2)外周血象須具備以下三項條件：

　　① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；

　?、?網(wǎng)織紅細胞<1%；

　?、?血小板絕對值&le;20&times;109/L。

　　3.1.25 主動脈手術(shù)

　　指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

　　動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.2 重大疾病保險的除外責任

　　因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術(shù)的，保險公司不承擔保險責任：

　　3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　　3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

　　3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；

　　3.2.4 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

　　3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；

　　3.2.6 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；

　　3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　3.3 術(shù)語釋義

　　3.3.1 六項基本日常生活活動

　　六項基本日常生活活動是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；(2)移動：自己從一個房間到另一個房間；(3)行動：自己上下床或上下輪椅；(4)如廁：自己控制進行大小便；(5)進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

　　3.3.2 肢體機能完全喪失

　　指肢體的三大關節(jié)中的兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。

　　3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

　　語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

　　咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　3.3.4 永久不可逆

　　指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

　　3.3.5 ?？漆t(yī)生

　　專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。

　　3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

　　在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　3.3.7遺傳性疾病

　　指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

　　3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

　　指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定。

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