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對消費者而言，理賠難一直是個老大難問題。投保人通常認為，自己購買了保險，只要發(fā)生相關(guān)意外，保險公司就都會賠償。但現(xiàn)實生活中，無論是車險、意外險、健康險還是大病險，保險公司拒賠的案例和糾紛都不少。從消費者角度來說，大家首先要有一個概念，保險并非有險必保，也并非有保必賠。并不是所有的事故都可以獲得保險公司的賠償。那么，什么情況下的理賠會被保險公司拒賠？拒賠又到底是如何造成的呢？

01

案例：2003年11月30日，張紅（化名）與某壽險公司簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛（化名，張紅的丈夫）。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

點評：業(yè)內(nèi)人士介紹，目前80%以上的拒賠都因沒有“如實告知”引起。在簽訂保險合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導致無法獲得賠償。

消費者在購買壽險或健康險產(chǎn)品時，投保書上通常都有“健康告知”一欄，要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人或被保險人故意或因過失未進行健康告知的，足以影響保險公司決定是否承?；蛘咛岣哔M率的，保險公司有權(quán)解除保險合同。而一旦出險，保險公司也多以“帶病投保且未如實告知”為由拒絕理賠。

02

案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司3000多元理賠款，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，收到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫(yī)療保障?！?/span>

點評：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔什么樣的責任。由于沒有搞清手中所持保單的保險責任，而向保險公司索賠，但最后遭拒的情況也比較多見。

每一份保險都有自己特定的保險責任，保險并不是萬能的，并不是“百險皆?！?，買保險不能望文生義。作為一個理性的消費者，在買保險前一定要看清楚保險的理賠范圍，知道出險之后什么能賠、什么不能賠。

03

案例：喜歡水上運動的柳先生和朋友相約前往海邊沖浪，在出發(fā)之前，他和朋友各自購買了一份短期旅行意外險。不幸的是，由于安全裝備有限，在沖浪進行過程中，柳先生突然掉入水中，因未能及時施救，且水比較深，最終柳先生溺水身亡。事后，柳先生家人到保險公司索賠時，保險公司做出了拒賠的決定。拒賠理由為，柳先生購買的意外保險承保范圍中，攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪等高風險活動所造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失均屬于保險公司免責條款。

點評：免責條款是指保險合同中的除外責任，又稱責任免除。指保險人依照法律規(guī)定或合同約定，不承擔保險責任的范圍。當前市場在售的大部分險種都設(shè)有一定的免責條款，比如，車險中的酒駕、肇事逃逸，壽險中的兩年內(nèi)自殺以及上述旅行意外險中的“高危運動”等。如出險事故屬于責任免除條款中已明確列明不賠付的項目，保險公司就會明確拒賠。

對于保險消費者來說，在投保前一定要看清免責條款的相關(guān)描述，如條款中部分專業(yè)概念、術(shù)語理解不清，一定要向客服人員進行咨詢，最大限度地避免日后糾紛，保護自己的權(quán)益。

04

案例：2010年3月26日，退休教師老章為自己購買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。到了當年5月，老章被確診罹患胃癌，老章和其家人立即向保險公司索賠，但卻被保險公司告知不承擔保險責任。拒賠原因為老章的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對于觀察期內(nèi)罹患的重大疾病，保險公司不承擔保險責任。

點評：保險公司到底賠不賠錢，很多時候還與保險期限有關(guān)。保險事故發(fā)生時，要看保險合同是否有效，是否在等待期（觀察期）內(nèi)，是否在保障期內(nèi)，進行索賠時，是否還在索賠時效內(nèi)，這些都與保險公司是否賠錢有直接關(guān)系。

具體到醫(yī)療健康險而言，這類險種常有免責期（或觀察期、等待期），即保險合同生效后，還需一段觀察期。一般而言，疾病住院險多為30天，重大疾病險是90天或者180天。如果在上述保險合同約定的觀察期內(nèi)罹患重大疾病或者病逝，保險公司不予理賠。

05

案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其30多天的住院費用、醫(yī)療費用進行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。

點評：根據(jù)新《保險法》規(guī)定，合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，投保人自保險人催告之日起超過30日未支付當期保險費，或者超過約定的期限60日未支付當期保險費的，合同效力中止。保單中止后發(fā)生的保險事故，無論是否屬于保險責任，保險公司均可以拒賠。

保單中止并不等于保單終止，還是有“復活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費，被中止的保單就能復效。人身險保單2年內(nèi)都可以復效，超過2年不繳納保費的，保險人有權(quán)終止保單。

06

案例：王先生自行駕車到外地出差，沿途因不小心撞上石塊導致水箱漏水。情急之下，王先生就近找了一家修理廠修好車輛繼續(xù)趕路。幾天后出差回城才想起報案，但保險公司以王先生沒有及時報案和自行修復為由拒絕賠償。

點評：按照大部分車險的合同規(guī)定，在發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故后，被保險人應(yīng)采取合理的保護、施救措施，并立即向公安交通管理部門報案，同時要在48小時內(nèi)向保險公司報案。此外，發(fā)生保險事故后未經(jīng)保險公司核定損失，被保險人不得擅自對車輛進行修復。否則保險公司有權(quán)重新核定，直至拒絕賠償。

因此，在發(fā)生車險事故時，車主切記不要擅自對車輛進行盲目修理，要等保險公司定損后再行修理。此外，無論投保何項險種，在發(fā)生需要向保險公司索賠的情況時，都要及時聯(lián)系保險公司客服，如超出合同規(guī)定的索賠時間，則保險公司有權(quán)拒絕賠償。

07

未提供必要材料拒賠

案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突如其來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。

點評：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當提供與確認保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。因此，大家不妨在申請理賠前，對保險合同中理賠條款做個了解，必要時致電保險公司核賠部門，對自己所需搜集的材料弄清楚。

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