無憂保早報(bào)：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊(cè)，注冊(cè)資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個(gè)人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

很多人認(rèn)為自己購買了意外險(xiǎn)產(chǎn)品，那么只要發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)公司都得賠償。但有些人購買了意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后發(fā)生意外，卻得不到保險(xiǎn)公司的理賠，這其中到底有什么“玄機(jī)”?來看看下面十則案例：

中暑身故

案例：某年夏天，張先生在走下公交車后突然中暑暈倒。在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位為張先生購買了意外險(xiǎn)，遂向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。但讓張先生兒子意外的是，保險(xiǎn)公司認(rèn)為中暑不屬意外，拒絕理賠。

解讀：中暑是一種疾病，與患者身體機(jī)能、身體素質(zhì)有關(guān)，所以說中暑不是外來的，而是內(nèi)在因素引起。同時(shí)，中暑在一定程度上是可以避免、可以預(yù)見的，也不是突發(fā)的。因此，中暑不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害。

妊娠意外

案例：周女士在6月購買了意外險(xiǎn)產(chǎn)品。但是，當(dāng)年12月底周女士意外摔倒(當(dāng)時(shí)懷孕4個(gè)多月)，身上出現(xiàn)多處明顯的傷痕，經(jīng)醫(yī)生檢查后，安排住院觀察和治療，后成功保胎。但在出院后，周女士卻遭到保險(xiǎn)公司拒賠。

解讀：由于被保險(xiǎn)人妊娠時(shí)意外風(fēng)險(xiǎn)增加，多數(shù)意外險(xiǎn)產(chǎn)品將“被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩”列為免責(zé)條款。目前，只有母嬰綜合保險(xiǎn)可以保障妊娠期的風(fēng)險(xiǎn)。

八級(jí)以下傷殘

案例：黑龍江齊齊哈爾一位老人因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕦?dǎo)致傷殘，按公安部《交通傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定為腰部傷殘八級(jí)，右上肢傷殘十級(jí)。當(dāng)這位老人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠時(shí)，卻遭到拒絕，保險(xiǎn)公司的理由是，意外險(xiǎn)條款中只對(duì)七級(jí)以上(包含七級(jí))傷殘進(jìn)行賠付，老人的傷殘等級(jí)不在賠付之列。

解讀：目前，保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)條款都將中國人民銀行1998年的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作為基本的給付標(biāo)準(zhǔn)(燙傷、燒傷除外)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分為七個(gè)傷殘等級(jí)(一級(jí)最重)共34類。而公安部的《交通傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》分十個(gè)等級(jí)(一級(jí)最重)342類，要詳細(xì)得多。這也就意味著，八級(jí)以下傷殘會(huì)被拒賠。(部分公司九、十級(jí)傷殘也會(huì)安比例賠付，并非絕對(duì))

過勞猝死

案例：李先生在單位加班時(shí)突然摔在地上，在被送至醫(yī)院途中停止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對(duì)此，保險(xiǎn)公司拒絕賠付其名下的意外險(xiǎn)，理由是“猝死不是意外”。對(duì)此，家人很不理解，明明是突然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢?

解讀：過勞猝死是因?yàn)殚L期慢性疲勞導(dǎo)致的，卻因?yàn)楫?dāng)事人不自知或不以為意，任由身體耗竭，最后導(dǎo)致病發(fā)死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外，但因?yàn)椴⒎峭鈦硗话l(fā)事故所造成，因此，意外險(xiǎn)是不賠的。

摔倒死亡

案例：陳大爺在浴室洗澡時(shí)，不慎滑倒。家人將其扶出時(shí)，已不能自主呼吸。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后身亡。意外摔倒導(dǎo)致身亡，應(yīng)該屬于意外險(xiǎn)的賠付范圍了吧?結(jié)果是“NO”。

解讀：我們通常對(duì)這種拒賠很難理解。但換個(gè)角度，如果是一個(gè)健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這起事故中真正導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用。這正是保險(xiǎn)賠付的近因原則，即出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí)，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。

手術(shù)意外

案例：曹先生的妻子因?yàn)榧膊⌒枰中g(shù)，在手術(shù)過程中，曹先生的妻子出現(xiàn)了意外的狀況，最終死亡。曹先生認(rèn)為，手術(shù)過程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償?？墒?，這一要求被保險(xiǎn)公司拒絕。

解讀：曹先生的妻子進(jìn)行手術(shù)是由于疾病，而非意外傷害。被保險(xiǎn)人本身和其親屬事先就已經(jīng)知道手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。雖然，手術(shù)過程中出現(xiàn)了意外，但這不是意外傷害。

個(gè)體食物中毒

案例：去年6月，王先生吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，不停嘔吐，經(jīng)診斷為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥，可能和進(jìn)食小龍蝦有關(guān)。張先生此后申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠，卻遭拒絕。

解讀：食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個(gè)要素，屬于意外事故。但是因細(xì)菌感染的食物中毒，也可能是因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)關(guān)系所引起的腸胃疾病。一般情況下，若是3人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨(dú)個(gè)人的食物中毒則會(huì)被視為個(gè)案，意外險(xiǎn)不會(huì)理賠。

高原反應(yīng)

案例：青藏鐵路的開通讓很多人選擇進(jìn)藏游玩，張大媽就是其中之一。然而，在拉薩游玩的第三天，張大媽突發(fā)高原反應(yīng)，最終醫(yī)治無效不幸辭世。張大媽家屬要求保險(xiǎn)公司支付意外保險(xiǎn)金，遭到拒絕后起訴到法院。

解讀：高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外險(xiǎn)“突發(fā)的，不可預(yù)見的”這一定義要素。張大媽年事已高，產(chǎn)生高原反應(yīng)并非“意外”。

潛水探險(xiǎn)身亡

案例：去年6月底，王某參團(tuán)到四川某地野外露營攀巖探險(xiǎn)，由于安全裝備不夠，王某攀巖時(shí)突然摔落身亡。此后，王某的家屬索賠遭拒。

解讀：許多保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)條款將被保險(xiǎn)人“從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車”等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)列為免責(zé)條款，所以攀巖墜亡是不賠的。

未駕車駕駛意外

案例：董先生是一名貨運(yùn)卡車司機(jī)，今年年初他花200元給自己購買了駕駛員人身意外傷害保險(xiǎn)。前不久，董先生和一名同行輪流開車上路，從山東運(yùn)一批貨到揚(yáng)州。誰知在高速公路上遭遇車禍，董先生與同行當(dāng)場(chǎng)死亡。家屬便拿著投保單向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但是卻遭到拒絕，理由是董先生出意外時(shí)坐在副駕駛位上，不屬于駕駛過程中。

解讀：意外險(xiǎn)種類較多，類似駕駛員意外險(xiǎn)、交通工具意外險(xiǎn)等專門的意外險(xiǎn)保障范圍非常狹窄。雖然這種針對(duì)性的意外險(xiǎn)往往具有保費(fèi)低、保額高的特點(diǎn)，但很可能遭遇拒賠。例如，被保險(xiǎn)人在路上被撞的話，交通工具意外險(xiǎn)就愛莫能助，因?yàn)槠渲会槍?duì)車廂內(nèi)、因交通事故導(dǎo)致的傷亡事故。

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社保”的個(gè)體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號(hào)，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900