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　　信誠附加意外傷害醫(yī)療保險條款

　　保險合同的構(gòu)成

　　1 《信誠附加意外傷害醫(yī)療保險》(以下簡稱本附加合同)可附加于我們可供選擇的人身保險合同(以下簡稱主合同)。如您申請投保本附加合同，經(jīng)我們審核同意后，可以訂立合同。主合同的條款適用于本附加合同。若主合同的條款與本附加合同沖突時，以本附加合同為準(zhǔn)。

　　投保年齡

　　2 您可為與您具有保險利益的、且出生滿60天至55周歲的人士(以下簡稱被保險人)投保本附加合同。

　　職業(yè)變更的處理

　　3 被保險人變更其職業(yè)或職務(wù)時，您或被保險人應(yīng)及時以書面形式通知我們。依照我們的職業(yè)分類，我們自收到您書面通知之日起按如下規(guī)定辦理：

　　(1) 被保險人所變更的職業(yè)或職務(wù)危險程度減低的，我們就其差額按月計算退還未滿期保險費給您；(2) 被保險人所變更的職業(yè)或職務(wù)危險程度增加的，我們就其差額按月加收未滿期保險費；

　　(3) 被保險人所變更的職業(yè)或職務(wù)在拒保范圍內(nèi)的，我們將按月計算退還未滿期保險費給您，本附加合同效力終止。被保險人職業(yè)或職務(wù)變更后，其危險程度增加，發(fā)生保險事故之前您或被保險人沒有通知我們的，我們按原收保險費與應(yīng)收保險費的比率折算給付保險金。但被保險人所變更的職業(yè)或職務(wù)在我們拒保范圍內(nèi)的，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　保險金額

　　4 您的保險單所載明的本附加合同保險金額。如該保險金額有所變更時，以變更后的保險金額為準(zhǔn)。

　　保險責(zé)任的開始

　　5 本附加合同與主合同同時投保時，主合同的保險責(zé)任開始條款適用本附加合同。如您在主合同有效期內(nèi)申請投保本附加合同，經(jīng)我們審核同意后會在合同上批注，我們對本附加合同應(yīng)負(fù)的保險責(zé)任自生效之日24時開始。本附加合同生效日以批注所載為準(zhǔn)。

　　保險期間及續(xù)保

　　6 本附加合同的保險期為1年，每1年屆滿時，經(jīng)我們審核同意并收取續(xù)期保險費將延續(xù)有效1年。本附加合同可按以上續(xù)保方式續(xù)保，但終止日不能超過主合同的保險期或被保險人滿65周歲后的首個保險單周年日，以較早到達(dá)者為準(zhǔn)。

　　保險費

　　7 本附加合同的保險費以被保險人投保時的職業(yè)和職務(wù)為基礎(chǔ)。續(xù)保時按被保險人當(dāng)時實際年齡和職業(yè)核定費率，重新計算保險費。在本附加合同的保險期內(nèi)，我們有權(quán)于每個保險單周年日調(diào)整本附加合同的保險費率，但須經(jīng)中國保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)通過。如有保險費率調(diào)整，我們將以書面形式于保險單周年日前通知您。

　　保險責(zé)任

　　8 在本附加合同有效期內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故并以此為直接且單獨的原因使身體受到傷害，須在醫(yī)院接受治療，就意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，我們將承擔(dān)以下保險責(zé)任：(1) 意外醫(yī)療保險金被保險人因該意外傷害事故在醫(yī)院內(nèi)(包括門診、急診和住院)實際支出的合理且必要的醫(yī)療費用，我們扣除免賠額80元后，按100%給付意外醫(yī)療保險金，每次意外傷害事故累計給付的意外醫(yī)療保險金不超過本附加合同的保險金額。(2) 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險金被保險人因該意外傷害事故須入住重癥監(jiān)護(hù)室的，在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療期間，我們將根據(jù)被保險人在重癥監(jiān)護(hù)室實際支出的合理且必要的醫(yī)療費用給付重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險金，每次意外傷害事故累計給付的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險金不超過本附加合同的保險金額。超出本附加合同保險金額的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療費用可結(jié)轉(zhuǎn)到意外醫(yī)療保險金中給付。我們在給付以上(1)、(2)項所列的保險金時，如被保險人獲得其他任何個人、機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，我們僅給付剩余的部分。如被保險人由我們所獲得的總給付金額大于被保險人實際支出的合理且必要的醫(yī)療費用扣除其他任何個人、機(jī)構(gòu)補(bǔ)償后的差額，所超出的金額必須退還我們。

　　除外責(zé)任

　　9 被保險人因以下情形之一造成保險事故者，我們不承擔(dān)保險責(zé)任：

　　(1) 不論在神智清醒與否的狀況下自殺或自傷；

　　(2) 您或身故保險金受益人故意造成的；

　　(3) 因自身的犯罪行為或因拒捕而導(dǎo)致；

　　(4) 戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、叛亂；

　　(5) 非法服用、吸食或注射違禁藥品，成癮性吸入有毒氣體，酗酒或斗毆；

　　(6) 酒后駕駛、無照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；

　　(7) 從事潛水、滑水、跳傘、攀巖、蹦極跳、賽馬、賽車、摔跤、探險活動及特技表演等高風(fēng)險活動；

　　(8) 懷孕、流產(chǎn)或分娩；

　　(9) 藥物過敏、食物中毒、醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；

　　(10) 因精神錯亂或失常而導(dǎo)致的；

　　(11) 原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼熱或輻射；牙齒的治療、修復(fù)，矯形整容手術(shù)(但因意外傷害事故所致且為必要的治療手段者，不在此列)。舉例若您投保本附加合同保險金額30，000元，保險有效期內(nèi)被保險人因遭受意外傷害事故在事故發(fā)生后180天內(nèi)先入住重癥監(jiān)護(hù)室，其間花費醫(yī)療費用40，000元，后轉(zhuǎn)入普通病房，花費醫(yī)療費用15，000元，出院后門診醫(yī)療費用1，000元，可獲：1. 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險金給付： 30，000元2. 意外醫(yī)療保險金給付：重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療保險金未獲賠付的醫(yī)療費用+普通病房醫(yī)療費用+門診醫(yī)療費用-80元=(40，000-30，000)+15，000+1，000-80=25，920元(假設(shè)以上費用均在我們保險責(zé)任范圍內(nèi))

　　受益人(我們的保險金支付給誰)

　　10 本附加合同各項保險金的受益人為被保險人本人，我們不受理其他指定或變更。如果被保險人身故，我們將應(yīng)付的保險金給付予仍健在的主合同身故保險金受益人。如果您的保險合同沒有指定身故保險金受益人或所有身故保險金受益人先于被保險人身故，則本附加合同應(yīng)付的保險金將作為被保險人的遺產(chǎn)。

　　如何申請理賠？

　　11 申領(lǐng)保險金時，應(yīng)向我們提供下列文件：

　　(1) 理賠申請書；

　　(2) 保險合同正本；

　　(3) 被保險人身份證復(fù)印件；

　　(4) 醫(yī)院診斷證明書(包括：完整的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)的檢查檢驗報告)；

　　(5) 醫(yī)療費用收據(jù)正本及醫(yī)療費用清單；

　　(6) 我們所需的其它與索賠相關(guān)的證明和資料。本附加合同保險金的請求權(quán)，自索賠申請人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起2年內(nèi)不行使而喪失。

　　理賠后

　　12 我們給付保險金后，本附加合同在有效期內(nèi)仍然有效。當(dāng)我們賠付的金額沒有達(dá)到醫(yī)療費用收據(jù)支出的醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可書面向我們申請領(lǐng)回收據(jù)正本，但需同時提供將保留收據(jù)正本的單位、機(jī)構(gòu)的證明，我們在收據(jù)正本加蓋印章并注明已賠付的金額后發(fā)還收據(jù)正本。

　　保險責(zé)任的終止

　　13 以下任何一種情況發(fā)生時，本附加合同及其保險責(zé)任自動終止：

　　(1) 您在合同有效期內(nèi)向我們申請終止本附加合同(但如本附加合同附加于《信誠「延康」少兒意外傷害保險》時，則不可單獨申請終止)，本附加合同的保險責(zé)任自我們收到終止申請當(dāng)日24時終止。合同終止后，我們在扣除手續(xù)費后退還未滿期保險費；

　　(2) 主合同終止或變更為減額繳清保險后；

　　(3) 本附加合同1年保險期屆滿之前，您以書面形式通知我們不予續(xù)保，本附加合同的效力于該保險單周年日的24時自動終止；

　　(4) 本附加合同1年保險期屆滿之前我們以書面形式通知您不接受續(xù)保，本附加合同的效力于該保險單周年日的24時自動終止；

　　(5) 本附加合同保險期終止后；

　　(6) 本附加合同因其它條款所列情況而終止。

　　名詞釋義

　　14 (1) 意外傷害事故是指外來的、不可預(yù)見的、突發(fā)的、非本意的、非由疾病引起的，并以此為直接且單獨的原因使身體受到傷害的客觀事件。

　　(2) 醫(yī)院是指有合法營業(yè)執(zhí)照，且具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，全天24小時有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，但不包括精神病院及專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(3) 醫(yī)療費用是指被保險人在醫(yī)院治療期間實際支出的合理且必要的以下費用，包括住院費(床位費)、護(hù)理費、掛號費、診療費、治療費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、麻醉費、藥品費、注射費、處置費、輸血費、輸氧費、會診費、救護(hù)車費。另特別規(guī)定以下費用不在給付范圍：空調(diào)費、取暖費、膳食費、護(hù)工費、陪人費、陪床費、其他費、水電費、通訊費、特需服務(wù)費、雜費、營養(yǎng)性藥品、本保險合同簽發(fā)地頒發(fā)的社會醫(yī)療保險《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目》規(guī)定的自費藥品和項目以及部份自費藥品和項目的自費部份。收據(jù)收費項目及金額應(yīng)與醫(yī)師處方一致。

　　(4) 重癥監(jiān)護(hù)室是指醫(yī)院內(nèi)為患有嚴(yán)重疾病需要重癥監(jiān)護(hù)及醫(yī)療護(hù)理之病人而設(shè)立的設(shè)施，有重癥監(jiān)護(hù)?？漆t(yī)生和護(hù)士提供24小時持續(xù)護(hù)理及治療，并設(shè)有精密監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇搶救的設(shè)備，例如：心臟除顫機(jī)，人工呼吸機(jī)，緊急藥物，作生命體征如心率、血壓持續(xù)測試等。

　　(5) 手續(xù)費是指每張保險單平均承擔(dān)的營業(yè)費用、傭金以及對所承擔(dān)的保險責(zé)任所收取的費用3項之和。

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