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　　福佑專家人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任條款

　　中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福佑專家人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任條款

　　(本責(zé)任條款與短期團(tuán)體意外傷害基本條款共同構(gòu)成保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款部分)

　　(2009年9月向中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案)

　　1 保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除

　　1.1 保險(xiǎn)金額 由投保人與本公司共同約定被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額，并在保險(xiǎn)單中載明。

　　1.2 保險(xiǎn)責(zé)任 本合同保險(xiǎn)期間為一年。本合同有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：

　　意外身故保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故之日起180天內(nèi)身故的，本公司按保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。

　　意外傷殘保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故之日起180天內(nèi)造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”(見附表一)中所列傷殘程度之一的，本公司按表中的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金。如180天內(nèi)治療仍未結(jié)束的，本公司將按自事故之日起第180天的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因遭受同一意外傷害事故導(dǎo)致附表一中一項(xiàng)以上傷殘時(shí)，本公司給付各項(xiàng)意外傷殘保險(xiǎn)金之和;若不同傷殘項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付一項(xiàng)意外傷殘保險(xiǎn)金;若傷殘項(xiàng)目所屬傷殘等級不同時(shí)，僅給付一項(xiàng)較嚴(yán)重項(xiàng)目的意外傷殘保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人該次意外傷害事故所致的傷殘，如合并前次因意外傷害事故所致的傷殘，達(dá)到附表一中所列較嚴(yán)重項(xiàng)目的意外傷殘等級的，本公司按較嚴(yán)重的項(xiàng)目給付意外傷殘保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除原有傷殘程度對應(yīng)于附表一所列項(xiàng)目的意外傷殘保險(xiǎn)金。

　　意外燒傷保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本合同所附“意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表”(見附表二)所列燒傷程度之一的，本公司按表中的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付意外燒傷保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因遭受同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，本公司僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付意外燒傷保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因遭受不同意外傷害事故導(dǎo)致燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，本公司僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付意外燒傷保險(xiǎn)金，即：如后次意外燒傷保險(xiǎn)金的金額較高，應(yīng)扣除原有燒傷程度對應(yīng)于附表二所列項(xiàng)目的意外燒傷保險(xiǎn)金;如前次意外燒傷保險(xiǎn)金的金額較高，本公司不再給付后次的意外燒傷保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因遭受不同意外傷害事故導(dǎo)致燒傷發(fā)生在身體不同的部位，本公司給付各項(xiàng)意外燒傷保險(xiǎn)金之和。

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，每位被保險(xiǎn)人意外身故保險(xiǎn)金、意外傷殘保險(xiǎn)金、意外燒傷保險(xiǎn)金的給付總和以約定的保險(xiǎn)金額為限。

　　1.3 責(zé)任免除

　　因下列情形之一引起的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　1) 投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

　　2) 被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩;

　　3) 被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)、藥物過敏或其他醫(yī)療行為所致事故;

　　4) 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，服用、涂用、注射藥物;

　　5) 被保險(xiǎn)人從事潛水、滑水、漂流、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、探險(xiǎn)、摔跤比賽、拳擊比賽、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)活動(dòng);

　　6) 被保險(xiǎn)人故意自傷、自殺(被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外)、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　7) 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或核污染。

　　被保險(xiǎn)人在下列期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　1) 醉酒、主動(dòng)吸食或注射毒品;

　　2) 酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車。

　　因上述情況導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止，本公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人的現(xiàn)金價(jià)值。但因投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，本公司向受益人退還該被保險(xiǎn)人的現(xiàn)金價(jià)值。

　　2 其他事項(xiàng)

　　2.1 職業(yè)或工種變更

　　本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人職業(yè)或工種變更時(shí)，應(yīng)書面通知本公司。

　　被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種不屬于本險(xiǎn)種承保范圍內(nèi)的，本公司對職業(yè)變更后發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但向投保人退還該被保險(xiǎn)人的現(xiàn)金價(jià)值，同時(shí)對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止;

　　被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種屬于本險(xiǎn)種的承保范圍，且自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人加繳保險(xiǎn)費(fèi)，或在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照職業(yè)變更日后實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付;

　　被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種屬于本險(xiǎn)種的承保范圍，且自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還投保人。

　　2.2 被保險(xiǎn)人變動(dòng)

　　如因人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人時(shí)，投保人應(yīng)書面通知本公司。經(jīng)審核同意并收取相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)后，本公司按約定的日期開始承擔(dān)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　如因離職或其他原因需要減少被保險(xiǎn)人時(shí)，投保人應(yīng)書面通知本公司，相關(guān)被保險(xiǎn)人資格自通知到達(dá)之日起喪失;如投保人要求的相關(guān)被保險(xiǎn)人資格取消之日在通知到達(dá)日之后，則相關(guān)被保險(xiǎn)人資格自投保人要求取消之日零時(shí)起喪失。如果該被保險(xiǎn)人未發(fā)生本合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，本公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人的現(xiàn)金價(jià)值。

　　本合同的被保險(xiǎn)人總數(shù)小于5人，或低于有參加保險(xiǎn)資格人數(shù)的75%時(shí)，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。

　　2.3 保險(xiǎn)金申請資料 申請人應(yīng)提供下列資料，本公司有權(quán)保留申請資料的原件或復(fù)印件：

　　意外傷殘保險(xiǎn)金或意外燒傷保險(xiǎn)金

　　1) 受益人的有效身份證件;

　　2) 醫(yī)院或其他合法的鑒定機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾或燒傷程度鑒定書;

　　3) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的其他證明和資料。

　　意外身故保險(xiǎn)金

　　1) 申請人和受益人的有效身份證件;

　　2) 被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明;

　　3) 國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明;

　　4) 被保險(xiǎn)人因意外事故由人民法院宣告死亡的，還應(yīng)提供法院宣告死亡判決書原件;

　　5) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

　　保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　以上證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

　　2.4 宣告死亡的處理

　　本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外事故導(dǎo)致失蹤，并經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司將根據(jù)法院判決所確定的被保險(xiǎn)人死亡日期，按本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任確定身故保險(xiǎn)金的給付。

　　如被保險(xiǎn)人在宣告死亡后生還，保險(xiǎn)金領(lǐng)取人應(yīng)于知道被保險(xiǎn)人生還后三十日內(nèi)將已領(lǐng)取的保險(xiǎn)金退還給本公司。

　　名詞釋義

　　1 周歲 以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算。

　　2 意外傷害 因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。

　　3

　　意外燒傷 因遭遇意外傷害而導(dǎo)致肌體軟組織的燒傷，燒傷程度達(dá)到III 度。 III度燒傷的標(biāo)準(zhǔn)為皮膚(表皮、皮下組織)全層的損傷，累及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結(jié)痂、最后脫落。燒傷面積的計(jì)算以《新九分法》為標(biāo)準(zhǔn)。

　　4 毒品 指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　5 酒后駕駛 指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

　　6 無合法有效駕駛證駕駛

　　指下列情形之一：

　　1) 未依法取得駕駛證駕駛;

　　2) 駕駛證被依法扣留期間駕駛;

　　3) 駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛;

　　4) 持未經(jīng)審驗(yàn)或者超過有效期限的駕駛證駕駛;

　　5) 持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車;

　　6) 公安交通管理部門認(rèn)定的其他無有效駕駛證駕駛的情況。

　　7 無有效行駛證

　　指下列情形之一：

　　1) 機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的;

　　2) 未依法按時(shí)進(jìn)行或通過機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。

　　8 現(xiàn)金價(jià)值

　　指保險(xiǎn)單所具有的價(jià)值，通常體現(xiàn)為解除合同時(shí)，根據(jù)精算原理計(jì)算的，由本公司退還的那部分金額。

　　現(xiàn)金價(jià)值金額=年交保險(xiǎn)費(fèi)*(1-25%)*(1-保單經(jīng)過天數(shù)/365)。

　　9 醫(yī)院 指依法設(shè)立的二級甲等或二級甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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