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　　健康保險合同的特殊條款

　　在健康保險合同中，除適用一般人壽保險的寬限期條款、復(fù)效條款、不可抗辯條款等條款之外，由于健康保險的危險具有變動性和不易預(yù)測性、賠付危險大，保險人對所承擔(dān)的保險金給付責(zé)任還規(guī)定了一些特殊的條款，即健康保險所獨有的條款。重疾保險導(dǎo)購指南，輕松挑選適合您的重疾保險產(chǎn)品！

　　1.一般特殊條款

　　一般特殊條款是指個人健康保險和團體健康保險共同采用的一些特別規(guī)定：

　　(1)年齡。不同年齡的人具有不同的健康狀況，年齡過高或過低都存在較常人更高的健康方面的危險，因此年齡大小是保險人在決定是否承保時所要考慮的一個重要因素一般，健康保險的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個別情況下可以放寬到0~70歲。此外，人的性別也有很大關(guān)系。通常，女性的期望壽命要長于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保健康保險時的保險費率要較同齡女性高。

　　(2)體檢條款。它允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，目的是使保險人對索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補償保險。

　　(3)觀察期條款。僅僅依據(jù)病歷等有限資料很難判斷被保險人在投保時是否已經(jīng)患有某種疾病，為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險人的利益，保單中要規(guī)定一個觀察期(大多是半年)。在此期間，被保險人因疾病支出醫(yī)療費或收入損失，保險人不負責(zé)，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。也就是說，觀察期內(nèi)發(fā)作的疾病都假定為投保之前就已患有，保險人根據(jù)最大誠信原則可以拒絕承擔(dān)責(zé)任。如果在觀察期內(nèi)因免責(zé)事由造成保險標(biāo)的滅失的(如被保險人因病死亡)，則保險合同終止，保險人在扣除手續(xù)費后退還保險費;如果保險標(biāo)的沒有滅失的，則由保險人根據(jù)被保險人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險增加為由解除保險合同。

　　(4)等待期條款。所謂等待期(WaitingPeriod)，也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。健康保險的保險合同在“保險金的申請和給付”條款中一般都要加上“等待期”的約定，時間長短不一，短的只有3、5日，長的可達90日，比如疾病保險的保單中都明確規(guī)定，“被保險人自患病之日起，直到約定的等待期間屆滿以前，不能從保險人處獲得任何給付”。一些意外傷害保險的保單中也有這種等待期間的約定，但一般等待的期限比疾病保險要短。等待期間的提出，既可為保險金申請人準(zhǔn)備資料、申請保險金提供了充足而有效的時間。對保險人而言，“等待期”的約定，第一可以防止被保險人借輕微的疾病或小的醫(yī)療費支出坐享給付，同時防止道德危險發(fā)生引起嚴重的自傷行為。在等待期內(nèi)一切經(jīng)濟上的負擔(dān)要由被保險人自己承擔(dān)，這就避免了被保險人以暫時性疾病或以其他不當(dāng)手段制造保險事故假冒來騙取保險金，給保險人的經(jīng)營帶來不利的影響;第二則是保險人可以充分利用這段時間進行調(diào)查、核實、杜絕不良現(xiàn)象發(fā)生，以保證經(jīng)營的需要。

　　此外，健康保險條款一般還會約定一旦發(fā)生投保人要求增加保險金額度的情況，要安排新的一段的觀察期(比如90天)。在增加保額后的這一段觀察期內(nèi)，如果發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司不承擔(dān)所增部分的保險金的給付義務(wù)，這顯然是出于杜絕“逆選擇”的需要。等待期滿，如果保險人調(diào)查結(jié)果保險事故真實無誤，則根據(jù)合同約定給付或補償保額給受益人或被保險人本人。在被保險人全部領(lǐng)取保險給付后保險責(zé)任終止。如果被保險人意欲再次投保此種健康保險，必須經(jīng)過指定醫(yī)院檢查確認治療康愈后才允許辦理再保手續(xù)。

　　(5)免賠額條款。在健康保險合同中，一般均對醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。免賠額有兩層含義：一是指規(guī)定一個固定額度(比如100元或200元)，當(dāng)被保險人在保險事故中遭受的損失沒有達到此限額時，保險人不履行保險責(zé)任，只有當(dāng)損失額達到這一限額時才予以全額賠償，這叫“相對免賠額”;二是指不管被保險人的實際損失多大，保險人都要在扣除免賠額之后才支付保險金，這叫“絕對免賠額”。在健康保險中多采用絕對免賠方式。免賠額條款，一方面可以促使被保險人加強自我保護、自我控制意識，減少因疏忽等原因?qū)е碌谋ｋU事故的發(fā)生和損失的擴大，避免不必要的費用支出，減少道德危險;一方面由被保險人承擔(dān)可以承擔(dān)的較低的醫(yī)療費用支出，可以減少保險人大量的理賠工作，從而減少成本，對保險人和被保險人都有利。

　　(6)比例給付條款，又稱為共保比例條款。比例給付是保險人采用與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用的方式進行保險賠付的方式。此種情形下，相當(dāng)于保險人與被保險人的共同保險。例如，共保比例為80%，意味著對被保險人的醫(yī)療費用，保險人負擔(dān)80%，被保險人要自負20%;如果同一份健康保險合同既有共保條款又有免賠額條款，則是指保險人對超出免賠額以上部分的醫(yī)療費用支出，采用與被保險人按一定比例共同分攤的方法進行保險賠付。健康保險是以人的身體為標(biāo)的，不存在是否足額投保的問題。但由于其承保的危險不易控制，因此，在大多數(shù)健康保險合同中，保險人對醫(yī)療保險金的支出有比例給付的規(guī)定。當(dāng)然，通常是保險人承擔(dān)其中的大部分費用。這樣，既有利于被保險人對醫(yī)療費用的控制，也有利于保障被保險人的經(jīng)濟利益，達到保險保障的目的。

　　(7)給付限額條款。在補償性質(zhì)的健康保險合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定，如單項疾病給付限額、住院費用給付限額、手術(shù)費用給付限額、門診費用給付限額等。健康保險的被保險人的個體差異很大，其醫(yī)療費用支出的高低差異也很大，因此為保障保險人和大多數(shù)被保險人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。而對于具有定額保險性質(zhì)的健康保險，如大病保險等，通常沒有賠償限額，而是依約定保險金額實行定額賠償。

　　2.個人健康保險的特殊條款

　　個人健康保險是保險公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對某一個人或某幾個人提供保障的保險。這類保險的被保險人不能選擇保障范圍，但可以就給付水平、可續(xù)保條款等與保險人進行協(xié)商。在醫(yī)療保險中，被保險人還可以選擇自負額的計算方式，是每次保險事故自負額還是日歷年度自負額;在殘疾收入補償保險中，被保險人可以選擇免賠期間、觀察期和給付期間的不同組合。不同的選擇，保險費率也不同。

　　個人健康保險包含一些獨特的條款有：

　　(1)可續(xù)保條款。一般的健康保險都是一年期的。初次投保無論對保險人、還是投保人而言都意味著復(fù)雜的手續(xù)和各項雜費，對于希望長期投保健康險的客戶，反復(fù)投保一年期保單顯然是不方便的，也是不現(xiàn)實的。通過在保單條款中的說明，使健康險保單變成為連續(xù)有效的保單是解決這一問題的很好的方法。一般可以在保單中加入這樣的內(nèi)容：

　　1)定期條款。該條款規(guī)定了有效期限，如1年期保單。承諾在保險期內(nèi)保險人不能提出解除或終止合同，也不能要求變更保費或保險責(zé)任。這就避免了被保險人被迫每年重復(fù)檢查身體辦理投保手續(xù)等定式，同時也在一定程度上延長了平均投保期限，保險人借此亦收到益處。

　　2)可取消條款。這種條款的靈活性較強，被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保費、合同條件保障范圍。規(guī)定這樣的條款，保險人承擔(dān)的風(fēng)險小，所以成本也低，當(dāng)然承保條件就不那么嚴格，但對保險人在出售保險單之后的工作要求較高。

　　3)續(xù)保條款。一般有兩種不同的續(xù)保條款，一是條件性續(xù)保，即被保險人在符合合同規(guī)定的條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定時間或年數(shù);二是保證性續(xù)保，也稱無條件續(xù)保，即只要被保險人繼續(xù)繳費，合同就可以持續(xù)有效，直到一個既定的年齡，在此期間，保險人不能單方面變更合同中的任何條件。

　　4)不可取消條款。這一條款同時針對被保險人和保險人雙方，被保險人不能要求退費退保;當(dāng)其無力繼續(xù)繳納保費時，保險人可以自動終止合同。

　　可見，雖然健康保險的保險合同大多是短期的，但可以根據(jù)保險條款中的相應(yīng)規(guī)定使所持保險單成為連續(xù)有效保單，從而滿足投保人獲得長期健康保障的要求，也保證健康保險人的業(yè)務(wù)總量和保費收入。

　　(2)既存狀況條款。既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。既往病癥是指在保單簽發(fā)之前被保險人就已患有，但卻未在投保單中如實告知的疾病或傷殘。通常保單規(guī)定被保險人必須告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過的疾病。對被保險人因既往病癥而發(fā)生屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失時，保險人只在保單生效2年以后才給付保險金。既存狀況條款有助于被保險人出現(xiàn)逆向選擇，避免那些得過某些疾病但有復(fù)發(fā)危險或未痊愈的人通過購買健康保險獲得保險給付。

　　在這里，我們有必要解釋一下既存狀況條款與不可抗辯條款之間的區(qū)別。在健康保險合同中，雖然二者都與投保人對被保險人的健康狀況不實告知有關(guān)，但不可抗辯條款針對的是屬于重大不實告知的病癥，它保證保險人在保單生效未滿2年期間可以以此終止合同;而既存狀況條款針對的不實告知的事實屬于小事，如被保險人有關(guān)節(jié)痛、有時厭食等等。

　　(3)職業(yè)變更條款。在健康保險中，被保險人的職業(yè)發(fā)生變動將會直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險人的職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。

　　(4)理賠條款。該條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責(zé)任。我國《保險法》第23條規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定;對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)?！?/p>

　　(5)超額保險條款。由于健康保險的保險金具有補償性質(zhì)，因此為防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險條款，即對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費部分。

　　(6)防衛(wèi)原因時間限制條款。防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實告知事項。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)原因時間限制條款如下：

　　“保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實告知，保險公司才可終止合同;否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任?！?/p>

　　該條款與不可抗辯條款具有相似之處，但不可抗辯條款規(guī)定，保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實告知屬于欺詐行為，保險公司也不得拒賠。

　　3.團體健康保險的特殊條款

　　團體健康保險是保險公司與團體保單持有人(雇主或其他法定代表)之間訂立的健康保險合同，它對主契約下的人群提供保障。為此，保險人可以在一份團體健康保險單中提供多種團體保障，也可以為每一種保險保障簽發(fā)獨立的團體保單。團體健康保險的特殊條款有：

　　(1)既存狀況條款。該條款的具體內(nèi)容與個人健康保險有所不同。在團體險中，該條款規(guī)定除非被保險人享受保險保障已達到約定的期限，保險人不負對被保險人的既存狀況給付保險金的責(zé)任;但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團體保險的時間已達12個月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。

　　(2)轉(zhuǎn)換條款。轉(zhuǎn)換條款允許團體被保險人在脫離團體后若購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。但是，被保險人不得以此進行重復(fù)保險。將團體健康保險轉(zhuǎn)換為個人健康保險時，被保險人通常要繳納較高的保費，有關(guān)保險金的給付也有更多的限制。

　　(3)協(xié)調(diào)給付條款。該條款在美國和加拿大的團體健康保險中較常見，因為在這些國家，有資格享受多種團體醫(yī)療保險的被保險人較普遍，如雙職工家庭可能享有雙重團體醫(yī)療費用保險。該條款主要是為解決享有雙重團體醫(yī)療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。優(yōu)先給付計劃必須給付它所承諾的全額保險金;若其給付的保險金額不足被保險人所應(yīng)花費的全部合理醫(yī)療費用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責(zé)任，同時告知保險人優(yōu)先給付計劃的給付金額，第二給付計劃根據(jù)協(xié)調(diào)給付條款支付保險金。

　　關(guān)于優(yōu)先給付計劃的確定，協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定：兩份團體保單中不包含協(xié)調(diào)給付條款的作為優(yōu)先給付計劃，另一份則作為第二給付計劃;如果兩份保單都含有此條款，則以雇員身份而非受撫養(yǎng)者身份作為被保險人的那份團體保單是優(yōu)先給付計劃;如果受撫養(yǎng)者持有多份團體保單時，優(yōu)先給付計劃可按生日規(guī)則或性別規(guī)則確定，即以生日較早的雇員或男性雇員所享有的計劃作為受撫養(yǎng)者的優(yōu)先給付計劃。

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