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　　團體人壽保險合同的保障范圍

　　團體人壽保險作為最早且最普遍的團體人壽保險形式, 其保障范圍較為簡單有限, 通常僅就被保險人死亡、 失蹤及完全殘廢的情況給付保險金。

　　(一)死亡保險給付

　　當被保險人在團體人壽保險合同的有效期間內(nèi), 因疾病或意外事故身故時, 由保險人依該被保險人的保險金額全額給付死亡保險金。

　　團體人壽保險的每一被保險人的保險金額未必相同, 所以死亡保險金是按照不幸身故的被保險人的保險金額給付的。

　　團體人壽保險合同的死亡保險給付, 包括因疾病或意外傷害事故所導(dǎo)致的死亡,除了投保人或被保險人自己或受益人(如有兩人以上者,其他受益人不在此限)的故意行為導(dǎo)致被保險人死亡外, 都可以獲得死亡(身故)保險金的給付。

　　(二)失蹤保險給付

　　被保險人在團體人壽保險有效期間內(nèi)失蹤的, 如果經(jīng)法院宣告死亡, 則保險人以判決書所確定的死亡日期為準, 按照該被保險人的保險金額給付死亡保險金; 如果投保人或受益人能出具證明文件, 足以證明該被保險人極可能因意外傷害事故而死亡, 則保險人以意外傷害事故發(fā)生日期為準,按照該被保險人的保險金額給付死亡保險金。但日后如果發(fā)現(xiàn)該被保險人生還,受益人應(yīng)將已領(lǐng)取的死亡保險金在一定期限內(nèi)歸還保險人。

　　然而,由于造成失蹤的原因很多, 法院將按照不同原因分別確定宣告死亡的時間, 因此, 無論是什么原因?qū)е卤槐ｋU人失蹤, 都必須經(jīng)過相當期間的等待。這對受益人而言, 可能會帶來經(jīng)濟上的困難, 因此, 如果投保人或受益人能證明被保險人確實已遭遇不測, 即可以由保險人先行墊付死亡保險金。如果發(fā)現(xiàn)被保險人生還, 受益人應(yīng)當及時歸還墊付的死亡保險金。

　　(三)全殘廢保險給付

　　當被保險人在團體人壽保險合同有效期間內(nèi)因疾病或意外事故而導(dǎo)致以下七種殘廢程度中的一種時, 由保險人按照該被保險人的保險金額全額給付全殘廢保險金。這七種殘廢包括: 雙目失明; 兩手腕關(guān)節(jié)缺失或兩足踝關(guān)節(jié)缺失; 一手腕關(guān)節(jié)及一足踝關(guān)節(jié)缺; 一目失明及一手腕關(guān)節(jié)缺失或一目失明及一足踝關(guān)節(jié)缺失; 永久喪失言語或咀嚼機能;四肢機能永久完全喪失;以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、 腹部臟器功能極度障害, 終身不能從事任何工作, 維持生命所必需的日常生活活動完全需要他人扶助。

　　造成殘廢的原因有很多, 且殘廢的程度亦有多級, 而團體人壽保險合同是對疾病及意外事故所造成的全殘廢(即一般稱之為第一級殘廢) 負給付殘廢保險金的責(zé)任, 至于第二至第六級殘廢則不在負責(zé)之列。

　　四、 初年度保險費的計算

　　承保一個新的團體,初年度的承保費率因為沒有過去的經(jīng)驗可依循, 通常采用基本費率并考慮若干個影響成本的因素來加以調(diào)整, 求得初年度保險費率。

　　(一)團體人壽保險成本的影響因素

　　影響團體人壽保險成本的因素很多, 包括性別、 年齡、 職業(yè)以及團體規(guī)模等。

　　就性別因素而言,同個人壽險一樣, 相同年齡的被保險人中, 女性的死亡率較男性低。團體中如果使用不同性別的生命表計算基本保險費,則不需考慮此項性別差異。如果采用單一性別費率, 則必須調(diào)整性別差異。

　　就年齡因素而言,由于不同年齡的人死亡率不同, 成本也就不同。

　　在計算基本保險費時,將各個年齡的費率乘以保險金額求得基本保險費。在團體人壽保險中被保險人年齡大都在二十歲到六十五歲之間。

　　團體費率表有些是按照年齡分組方式列出, 比如按相差五歲進行分組等,這主要是考慮到相鄰年齡的人死亡率差異不大而予以簡化。有些是按照年齡區(qū)間列表, 不過在低年齡段區(qū)間較大, 而隨著年齡逐漸增高,區(qū)間也就縮小。

　　就職業(yè)因素而言,不同行業(yè)常常顯示出不同的事故發(fā)生率或索賠發(fā)生率, 例如煉鋼廠、 化工廠等, 比一般的銀行、 教育及服務(wù)業(yè)等有較高的職業(yè)病或職業(yè)傷害發(fā)生率。因此針對投保團體的職業(yè)危險程度,考慮職業(yè)危險程度較高的團體參加保險時應(yīng)增加一定的風(fēng)險費用。

　　此外,根據(jù)大數(shù)法則原理, 團體規(guī)模的大小和理賠的穩(wěn)定性關(guān)系密切。在團體人壽保險中,常常根據(jù)團體規(guī)模的大小給予不同的折扣率,以適當反映所需的安全系數(shù):小團體需要較大的安全系數(shù), 而當團體規(guī)模較大時,安全系數(shù)就可以適當減少。同時,在費用方面,團體規(guī)模越大,費用率便越低。因為大的團體總保險費較多, 稍低的附加費用率仍可以使保險公司獲得足夠的費用來分攤固定的支出, 因此可以用折扣率來調(diào)整費用率。

　　(二)初年度基本保險費的計算

　　首先是通過查表確定預(yù)期危險發(fā)生率, 附加費用率(不含特別準備金提存率)則以純保險費的一定比例計算, 如 30%等, 預(yù)定利率按年復(fù)利計。然后,按被保險人名冊計算各被保險人的年齡及保險金額,再以年齡為準將各年齡員工的保險金額合計求得總保險金額,從基本費率表中查出相當年齡的費率后計算。

　　考慮到性別、 團體規(guī)模等因素對團體人壽保險成本的影響, 必須對年繳費率進行適當調(diào)整。調(diào)整的標準包括三個部分: 一是預(yù)期危險發(fā)生率部分。先計算出團體中女性員工投保金額占整個團體員工保險金額的比例, 然后按照一定的優(yōu)待值進行調(diào)整, 即女性員工保險金額所占比例越高,則團體投保時享受的保險費優(yōu)待比例就越高。二是對團體保險費按其總額度高低分別給予不同的折扣率。三是在附加費用率部分, 往往根據(jù)團體投保人數(shù)的多少, 給予一定的保險費折扣率。比如團體中參保的員工為 51 人 - 100 人時, 可以享受 2%的保險費折扣,而團體中投保的人數(shù)達到 101 人 - 500 人時,可以享受 4%的保險費折扣,等等。

　　團體人壽保險費的計算通常采取四個步驟。第一,按基本費率計算該團體全年的基本保險費總額; 第二, 算出女性投保金額占總投保金額的百分比, 確定出一定的優(yōu)待值; 第三, 根據(jù)女性保險金額占比優(yōu)待值調(diào)整后的保險費額度來確定團體的保險費折扣率, 并依據(jù)團體類別計算出按預(yù)期危險發(fā)生率標準調(diào)整后的保險費; 第四, 以預(yù)期危險發(fā)生率標準調(diào)整后的保險費(1 - 附加費用折扣率)/ 100 倍的保險金額,從而得到調(diào)整后的團體年繳費率。

　　如果團體人壽保險的保險費采取非年繳方式繳納,則在上述求得的年繳費率基礎(chǔ)上,采用一定的標準換算出各種不同方式下的繳費金額。如半年繳總保險費 = 年繳總保險費0 .50375, 季繳總保險費 =年繳總保險費0 .2525, 月繳總保險費 = 年繳總保險費0 .08458,等等。

　　五、 團體人壽保險的經(jīng)驗分紅及經(jīng)驗費率

　　團體人壽保險合同的有效期一般為一年, 但是, 如果投保團體在合同到期日之前提出續(xù)保的要求, 保險人通常應(yīng)予以繼續(xù)承保。這樣,一份團體人壽保險合同常常會年復(fù)一年地存續(xù)下去。與傳統(tǒng)個人壽險合同采取均衡保險費制不同,團體人壽保險合同從其存在的續(xù)年開始, 就要依據(jù)上年度的經(jīng)驗, 決定下一年度的續(xù)保費率, 同時, 計算上年度的經(jīng)驗分紅。

　　(一)經(jīng)驗分紅

　　計算團體人壽保險的經(jīng)驗分紅(值)時,常常要考慮以下因素:

　　其一是已繳保險費,即分紅計算期間總共收取的保險費。一般為過去十二個月的保險費合計,但如果實繳保險費為抵扣上年度分紅后的凈保險費, 應(yīng)先予以還原, 即將抵扣掉的上年度分紅加回實繳保險費。例如每月月繳保險費為十萬元, 但抵繳前一年未分紅三十萬元,雖然去年實繳保險費僅九十萬元,在計算分紅時已繳保險費就應(yīng)將抵扣分紅三十萬元部分還原,以年繳保險費一百二十萬元計。

　　其二是實付理賠額。團體人壽保險的部分理賠雖然在分紅計算期間內(nèi)支付,然而其中發(fā)生在上一年度而延續(xù)至本年度才付出的部分應(yīng)扣除。相同道理,本年度發(fā)生但延至下年度才會支付的金額也應(yīng)預(yù)估而計入本年度。在實務(wù)中, 這種扣除上年度、 預(yù)估下年度的做法常以理賠準備金來替代。由于以整體業(yè)務(wù)來預(yù)估的這種理賠準備金均以保險費或理賠額的某一百分比來表示, 因而調(diào)整實付理賠數(shù)額可簡化為:已付理賠額 + 期末理賠準備金 - 期初理賠準備金。

　　其三是預(yù)計理賠額,即保險人依照經(jīng)驗預(yù)估該分紅計算期間的理賠金額,通常就是評估危險保費的金額。

　　其四是理賠信賴值。理賠信賴值是介于 0 和 1 之間的一個值, 用來表示一個團體過去理賠經(jīng)驗的可靠程度, 理賠發(fā)生率越高的險種,其理賠信賴值也越大。

　　其五是應(yīng)計理賠額。由于理賠額每年都會上下波動, 而這一波動在規(guī)模較大的團體中則較小,也就是說它比較能反映該團體的理賠實際狀況。因此, 采用 理賠信賴值作為當年 度實際理賠數(shù) 的比重 (權(quán)數(shù)) , 對保險公司的預(yù)計理賠額進行加權(quán)平均,求得的平均值就是當年應(yīng)計理賠額。

　　其六是應(yīng)計費用,包括當年度支付經(jīng)紀人或代理人的傭金、 稅金、管理費用、 風(fēng)險費用以及應(yīng)該減去的理賠準備金利息等等。

　　在計算經(jīng)驗分紅時,已付保險費數(shù)額減去應(yīng)計理賠額和應(yīng)計費用后的余額,就是當年度分紅額。如果在團體人壽保險合同中事先有分紅比率的規(guī)定, 那么, 按照上述方法算出的分紅額并非全部給予投保團體,而是乘以某一百分比作為當年度的實際分紅額。該百分比依照團體規(guī)模大小以及保單存續(xù)的年數(shù), 逐年增大。如果計算出的經(jīng)驗分紅為負值, 則表示當年的經(jīng)驗為虧損, 此虧損將移至下一年度, 在下一年度的經(jīng)驗分紅中先予以扣回。

　　(二)經(jīng)驗費率

　　通常,保險人承保某一新團體時, 由于沒有過去的經(jīng)驗可以依循,因此團體人壽保險的保險費采用初年度費率承保。當承保一、 兩年后若經(jīng)驗的確良好, 這時保險人除了必須向客戶支付經(jīng)驗分紅外, 續(xù)保的費率也必須調(diào)低。在人壽保險市場競爭激烈的情況下, 每一個保險人都會設(shè)法減少費用支出。因此,保險人如果僅以分紅來減輕客戶負擔(dān)的做法是不太容易被接受的, 必須輔以經(jīng)驗費率的方式, 才能為客戶接受而同意續(xù)保。

　　在團體人壽保險的實務(wù)經(jīng)營中,保險人決定分紅和續(xù)保費率往往是同時進行的。不過,在考慮續(xù)保費率時通常不僅僅只采用一年的經(jīng)驗。因為如果低估保險費造成虧損, 只能由保險人自己承擔(dān)。相反,如果采用較保守的續(xù)保費率, 多收部分還可以用分紅方式退還給客戶。因此保險公司通常會采用三至五年的經(jīng)驗來厘定續(xù)保費率, 而且計算續(xù)保費率時所套用的分紅公式均以過去三至五年的累積數(shù)值來計算。累積計算的原因就是前面所強調(diào)的 - - 大數(shù)法則會使求得的累積經(jīng)驗值的波動減小。

　　此外,基于保守考慮, 保險人甚至?xí)⒗碣r信賴值降低。因為經(jīng)驗費率是未來要采用的, 因此不但要能反映目前的成本, 還要能適用于將來可能的變化。當依此方式按累積經(jīng)驗計算出分紅的比率時, 即可將此比率作為調(diào)降的上限。不過由于客戶都會期望分紅, 因此應(yīng)加計部分未來分紅的空間。此空間也可以用作萬一將來應(yīng)計理賠或費用高于預(yù)估數(shù)值時的安全閥。若將來的經(jīng)驗良好, 此部分未來分紅自然成為經(jīng)驗分紅,返還給客戶(即團體或團體雇主)。

　　由于團體人壽保險市場競爭常常較為激烈, 加上團體客戶與個人客戶相比更具有市場信息方面的優(yōu)勢, 因此, 在團體人壽保險產(chǎn)品的定價中,必須兼顧合理安全及市場競爭的需要。因此, 表定費率采用一段時間后, 保險人勢必要以過去的經(jīng)驗來調(diào)整續(xù)保費率, 以反映實際成本。實務(wù)中許多投保團體排斥以表定費率承保,認為表定費率過于保守,使得其保險費負擔(dān)沉重。在這種情況下, 保險人會要求這些團體提供過去的經(jīng)驗作為調(diào)整依據(jù),如果該團體能提供在其他保險公司承保的經(jīng)驗, 證明可采用較低費率作為初年度承保費率, 其團體人壽保險合同往往也就采用經(jīng)驗費率計算保險費。

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