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　 在我國的健康保險理賠中，每年的醫(yī)療花費金額巨大，通常這是由于治療和處方開藥所致，然而還有一個常被忽略的原因，那就是欺詐。2000年，美國健康保險理賠欺詐占同期醫(yī)療總費用的38%，如今，我國政府機(jī)構(gòu)和一些保險機(jī)構(gòu)已逐步認(rèn)識到其危害性和嚴(yán)重性，并嘗試采取措施應(yīng)對。

　　何謂“健康保險欺詐”？它是指通過對事實、權(quán)限、保險費、索賠、再保等方面故意作假的行為，獲得不正當(dāng)?shù)睦?。其中，需要特別注意其與“醫(yī)療濫用”的區(qū)別。醫(yī)療濫用一般指的是不公平地使用了醫(yī)療資源，供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）或需方（被保險人）使用超過授權(quán)資格之外的錢款或醫(yī)療服務(wù)，但是他們并未構(gòu)成“故意”欺詐的要素，因此并非欺詐。

　　欺詐可以從實施者和支付環(huán)境兩個范疇來進(jìn)行分類。

　　基于欺詐的實施者，可以分成三種：供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）欺詐、需方（被保險人）欺詐以及保險方（含保險公司員工、代理人方和經(jīng)紀(jì)方）欺詐。

　　1.在1999年美國健康保險協(xié)會（HIAA）對保戶的反欺詐調(diào)查中，超過80%的供方被懷疑涉及欺詐，涉及欺詐的供方包括了個人醫(yī)師、醫(yī)院及診所、藥劑師、檢驗機(jī)構(gòu)等。供方欺詐形式主要體現(xiàn)為四種：索賠作假（索賠并未提供的醫(yī)療服務(wù)項目）、賬單作假（通常指的是賬單體現(xiàn)的是更高價格的服務(wù)）、偽造診斷或服務(wù)日期、處方作假。

　　2.需方（被保險人）欺詐包含索賠欺詐、投保欺詐、權(quán)限欺詐。

　　3.保險方欺詐是指由保險公司或中介機(jī)構(gòu)內(nèi)雇員造成的欺詐，又被稱為健康保險的“內(nèi)部欺詐”。由于“內(nèi)部欺詐”最終都是需要保險公司向保戶和股東負(fù)責(zé)的，因此由內(nèi)部產(chǎn)生的欺詐也應(yīng)受到關(guān)注。

　　基于支付環(huán)境來區(qū)分的欺詐，可以分為：按項目付費（FFS）型和按人頭付費（Capitation）型。

　　1.按項目付費（FFS）型是指保戶向供方直接支付每次服務(wù)的費用，保險公司再為保戶“報銷”。這種形式下的欺詐主要由供方提高服務(wù)原價或消費者抬高所使用服務(wù)的花費產(chǎn)生。

　　2.按人頭付費（Capitation）型是指供方與保險公司共同制定服務(wù)套餐，保險公司為其用戶的服務(wù)套餐向供方支付年費。在這種情況下產(chǎn)生的欺詐主要是供方收費后提供不完整的服務(wù)或者將保戶轉(zhuǎn)給其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，而消費者則可能通過使用權(quán)益外的服務(wù)從而實施欺詐。隨著這種按人頭付費的結(jié)算方式在我國逐漸增多，相應(yīng)的欺詐方式也會逐漸浮出水面。

　　我國健康保險欺詐每年造成的損失數(shù)以億計，保險公司和政府應(yīng)采取更有力的措施應(yīng)對和打擊欺詐和濫用。

　　在接下去的幾期專欄中，筆者將與大家探討國外市場健康保險欺詐的現(xiàn)狀及其采取的應(yīng)對措施，希望能對大家有所借鑒。

　 【提示】保險欺詐國際上一般也稱保險犯罪。嚴(yán)格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險欺詐。凡保險關(guān)系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關(guān)保險標(biāo)的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。

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