無憂保早報(bào)：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊，注冊資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個(gè)人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

為維護(hù)自己的合法權(quán)益，家住廣州市東山區(qū)的吳女士欲將投保方---廣州某保險(xiǎn)有限公司告上法庭，要求其支付保險(xiǎn)賠償金、滯納金及經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)合計(jì)1萬多元，日前，越秀區(qū)法院已受理此案。

　　一字之差引發(fā)糾紛

去年12月，吳女士經(jīng)某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員推薦，購買了一份人身和健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同于今年2月1日正式生效。

今年3月23日，吳女士到廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院做常規(guī)乳腺檢查后發(fā)現(xiàn)左乳有腫物，原診醫(yī)生建議盡快手術(shù)治療，吳女士3月26日辦理了入院手續(xù)。

3月28日，吳女士在術(shù)前全身檢查中被發(fā)現(xiàn)心臟有些不適，醫(yī)生建議她先治療心臟問題，暫緩手術(shù)，于是她帶藥出院了。4月7日，害怕腫物發(fā)展的吳女士又入住廣東省人民醫(yī)院，在該院外科做了手術(shù)，4月25日出院，各項(xiàng)費(fèi)用合共13263．23元。

吳女士說，“五一”長假后，她在整理病歷時(shí)看到“出院小結(jié)”中的“入院檢查”一欄有誤，本應(yīng)是發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊“2周”，醫(yī)生卻寫成了“2月”，她馬上到省人民醫(yī)院找主診醫(yī)生要求改正，當(dāng)時(shí)醫(yī)生只是用筆將“月”字改成“周”字。

　　三次索賠三次落敗

今年5月底，她向保險(xiǎn)公司提出相關(guān)事故理賠申請。6月5日，保險(xiǎn)公司向她發(fā)來了“不予賠償通知書”，理由是：保險(xiǎn)合同在2月1日生效，而吳女士在住進(jìn)廣東省人民醫(yī)院前，乳房腫塊已有2月，未過疾病30天等待期。收到通知書后，吳女士馬上通過保險(xiǎn)代理人向保險(xiǎn)公司遞交了當(dāng)時(shí)在廣醫(yī)第一附屬醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)病癥的“診斷報(bào)告”及“病歷”，同時(shí)附上書面陳述，說明“出院小結(jié)”中的“2月”事實(shí)上是“2周”。

6月27日，保險(xiǎn)公司以“理賠照會(huì)”的形式通過保險(xiǎn)代理人告知她，要求醫(yī)院在“2周”處加章確認(rèn)。吳女士幾經(jīng)周折，最后由醫(yī)院外科在“2周”處蓋了章。8月20日，保險(xiǎn)公司又以同樣的理由發(fā)來了“不予賠償通知書”。

　　事主一怒告上法庭

9月初，吳女士直接找到保險(xiǎn)公司理賠部負(fù)責(zé)人，提交了在廣醫(yī)第一附屬醫(yī)院的病歷，證明在發(fā)現(xiàn)病癥的當(dāng)時(shí)已經(jīng)入院準(zhǔn)備做手術(shù)，不可能等2個(gè)月。負(fù)責(zé)人收下病歷后，叫她回家等候答復(fù)?？傻葋淼膮s是第三封“不予賠償通知書”，理由是“閣下于2001年3月26日入院時(shí)，主訴為發(fā)現(xiàn)左乳腫物一年余，為投保之前的癥狀，不在本保險(xiǎn)合同承保范圍……”。

吳女士激動(dòng)地對小編說：“保險(xiǎn)公司為了不履行理賠義務(wù)，簡直是在雞蛋里挑骨頭。3月份我在廣醫(yī)一院做檢查時(shí)，醫(yī)生循例問過‘左乳腫塊什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的’，由于完全沒有不適感覺，便對醫(yī)生說‘單位兩年體檢一次，上次體檢沒有發(fā)現(xiàn)，估計(jì)最多是一年多時(shí)間吧。’保險(xiǎn)公司僅憑醫(yī)生留待以后作為參考的簡單記錄及自己的分析就妄下判斷，說我的左乳腫物已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一年余。既然保險(xiǎn)公司不愿理賠，那只有在法庭上見了?！?/p>

　　隱瞞疾病合同無效？

該保險(xiǎn)公司市場部的張經(jīng)理接受了小編的采訪時(shí)說，保險(xiǎn)公司對此項(xiàng)保險(xiǎn)的處理只是遵循保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)處理的原則，公司已收集了確鑿的證據(jù)證明該客戶在一年前已經(jīng)患病。

張經(jīng)理進(jìn)一步解釋說，客戶在簽保險(xiǎn)合同前，保險(xiǎn)代理人都會(huì)詢問客戶一些身體狀況，在格式合同內(nèi)有詳細(xì)的說明，客戶必須如實(shí)提供現(xiàn)在身體的狀況和以前的狀況，保險(xiǎn)公司會(huì)遵照客戶所提供的身體狀況作一次評估，較大問題的要求客戶到醫(yī)院作一次檢查，看是否可以承保，如果客戶隱瞞現(xiàn)在疾病或投保前的癥狀，那么合同就無效。羅啟聰律師（廣東博浩律師事務(wù)所）：吳女士與保險(xiǎn)公司的合同承保時(shí)間為2001年2月1日至2002年2月1日，而保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間是3月23日，完全在承保時(shí)間之內(nèi)，保險(xiǎn)公司為了不履行理賠義務(wù)，先是說“腫物發(fā)生2月”，后來又說“腫物發(fā)現(xiàn)一年余”，說法前后不一。同時(shí)，癥狀只是一種朦朧的概念。保險(xiǎn)公司此種行為無疑擴(kuò)大了自己免款范圍，縮小了投保人權(quán)益。 《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。合同法又規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。

同時(shí)提醒各位市民注意，因?yàn)楹灻蔷哂蟹尚ЯΦ?，在沒看清楚合約內(nèi)容時(shí)千萬不可輕易簽名，以免麻煩。

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社保”的個(gè)體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。了解詳情請咨詢: 4001118900