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近期，宋先生因車禍受傷入院治療。去年7月份，宋先生購買了一份一年期的意外傷害保險，其中意外醫(yī)療保額為5000元。宋先生的醫(yī)療費用為4500元，經保險公司核保后，宋先生的意外傷害屬于保險責任，按條款給付保險金3360元。既然意外醫(yī)療保額為5000元，為何宋先生發(fā)生的醫(yī)療費用4500元不能全部給付呢？意外險有免賠比例在意外險的合同里，常?？吹竭@樣的條款“扣除50元（有的是100元）后，對其余額按百分比給付醫(yī)療保險金”。保險規(guī)劃師梁世寧告訴小編，許多意外險的保險條款都有“免賠額”的說明，免賠額是國際通行的保險條款，是醫(yī)療分攤的一種形式，又稱為自付額，是指保險合同中規(guī)定的損失在一定限度內保險人不負賠償責任的額度。只有當被保險人支付的醫(yī)療費用超過這一固定額度，保險人才承擔開始支付該保險下發(fā)生的醫(yī)療費用。為何要扣除50元-100元呢？梁世寧告訴小編，扣除的免賠額金額不高，一般是50元、100元，也就是說被保險人出險產生的費用高于50元或100元，保險公司才予以理賠，低于這一金額的小額的費用則由被保險人自行承擔，這可以減少小額賠付，減少被保險人的理賠成本?？鄢赓r額后，保險公司為什么按百分比予以賠付呢？他表示，比例分擔是醫(yī)療費用分攤的另一種形式，即對超過免賠額以上的醫(yī)療費用，采用保險人與被保險人共同分攤的比例給付方法。通常保險條款約定讓被保險人承擔部分醫(yī)療費用，用以鼓勵被保險人將醫(yī)療費用控制至最合理。從而有助于保險人將醫(yī)療給付保險成本控制在較低的水平。如果保險公司100%賠付，被保險人不自付一部分，可能會導致被保險人在就醫(yī)時濫用檢查、藥品、治療或延緩出院等，造成浪費醫(yī)療資源。讓被保險人自費一部分，那么被保險人考慮到自己的需要承擔部分醫(yī)療費，也會根據實際的情況醫(yī)治。這樣，既保障了保險人的經濟利益，又促進了被保險人對醫(yī)療費用的節(jié)約。最高可賠全額保險金那么是不是買了5000元的意外醫(yī)療保險額度，在扣減免賠比例后，就無法賠滿5000元呢？梁世寧表示，在一定情況下也可以賠滿5000元?！皩嶋H賠付是按照保險合同的約定進行計算的?！彼f。例如本文開頭提到的宋先生，他購買的保險條款約定：符合當地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后，保險公司在意外醫(yī)療保險金額范圍內，按其實際支出的醫(yī)療費用的80%給付保險金。按照宋先生發(fā)生的醫(yī)療費用，計算公式如下：[4500-200（自費）-100（免賠額）]×80%=3360元。宋先生只能拿到3360元，自付1140元。再看另外一個實際個案。陳先生去年10月和宋先生購買了同樣一款保險。今年5月份，陳先生工作時被機器壓傷右手入院治療，共發(fā)生醫(yī)療費用12000元，其中自費部分：650元，經審核，屬于保險責任，給付保險金5000元。按照陳先生發(fā)生的醫(yī)療費用，計算公式如下：[12000-650（自費）-100（免賠額）]×80%=9000，大于5000元，當計算金額已經超過保額，那么保險公司按保額給付。參照社保報銷費用被保險人理賠時還要注意一點：分清可賠付和非賠付的醫(yī)療項目。在上面的個案中，我們提到了自費費用，只有自費費用之外的費用保險公司才給付。梁世寧告訴小編，保險公司目前的賠付是參照社保規(guī)定的，只有社保規(guī)定可以報銷的項目范圍，保險公司才給予賠付，社保規(guī)定之外的藥品和治療費用，是屬于自費部分，在理賠時要事先扣除。被保險人出險后，盡量使用社?？蓤箐N范圍內的藥品和治療方式，才有利于減輕個人的醫(yī)療負擔。不過這幾年由于社保醫(yī)保及農村合作醫(yī)療的普及，許多市民也明白了社保藥品和自費藥品的區(qū)別，在出險后懂得使用更有利于自己的醫(yī)療手段。他建議，被保險人出險后應當及時報案，報案后理賠人員也會及時給予相應的理賠指引，引導客戶更好地通過保險保障減輕自身經濟負擔。

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