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團(tuán)體保險(xiǎn)很多項(xiàng)目都可以約定，包括保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等，約定效力大于固定格式條款，在發(fā)生保險(xiǎn)事故理賠時(shí)，應(yīng)以約定為準(zhǔn)，無特別約定的以固定格式條款為準(zhǔn)。

案情簡(jiǎn)介

2015年，某公司為員工投保了團(tuán)體員工福利保險(xiǎn)，保單生效時(shí)間為當(dāng)年的7月25日。2015年9月29日，經(jīng)與保險(xiǎn)公司申請(qǐng)后，投保單位將新入職的員工王女士加入到團(tuán)體員工福利保險(xiǎn)的承保范圍，并要求追溯王女士的保險(xiǎn)生效日期為2015年9月1日。

兩個(gè)月后，王女士被診斷為“垂體瘤”，經(jīng)過手術(shù)治療后在2015年底出院，住院各項(xiàng)費(fèi)用共花費(fèi)2萬余元，并就此向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司在核賠過程中發(fā)現(xiàn)，王女士早在9月份投保團(tuán)體員工福利險(xiǎn)之前已經(jīng)被其他醫(yī)院確診為“垂體瘤”，屬于責(zé)任免除項(xiàng)中的“既往癥”，為此，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

王女士的母親李女士對(duì)理賠結(jié)論不滿意，因與保險(xiǎn)公司協(xié)商多次均未達(dá)成一致，隨即向調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。

調(diào)解結(jié)果

調(diào)解委員會(huì)采取獨(dú)任制調(diào)解方式，指定了一位經(jīng)驗(yàn)豐富的業(yè)內(nèi)調(diào)解員及時(shí)對(duì)本案進(jìn)行了調(diào)解。調(diào)解員一面說服保險(xiǎn)公司，雖然被保險(xiǎn)人為既往癥免責(zé)不能賠付，但是被保險(xiǎn)人確實(shí)患病，保險(xiǎn)公司可給予李女士一份禮品以示慰問，表達(dá)對(duì)出險(xiǎn)客戶的關(guān)懷。

另外，調(diào)解員告知投訴人李女士該保單為團(tuán)體保險(xiǎn)，保單生效日期為2015年7月25日，被保險(xiǎn)人王女士2015年9月入職，單位與保險(xiǎn)公司約定追溯王女士生效日期為2015年9月1日，這個(gè)日期才是王女士真正的保險(xiǎn)生效日。

病歷中明確列明了被保險(xiǎn)人王女士于2015年8月18日在醫(yī)院就診，經(jīng)核磁檢查診斷為“垂體瘤”，此診斷日期在被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)生效日期2015年9月1日之前，符合保險(xiǎn)條款中“既往癥”的釋義。該單位的團(tuán)體保險(xiǎn)保單中的一般約定事項(xiàng)內(nèi)列明了“既往癥免責(zé)期”為一年。經(jīng)過調(diào)解員耐心的溝通說服工作，李女士接受了拒賠結(jié)論，最終與保險(xiǎn)公司接受了調(diào)解員的建議，協(xié)商一致圓滿解決糾紛。

案件評(píng)析

1、團(tuán)體保險(xiǎn)很多項(xiàng)目都可以約定，包括保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等，約定效力大于固定格式條款，在發(fā)生保險(xiǎn)事故理賠時(shí)，應(yīng)以約定為準(zhǔn)，無特別約定的以固定格式條款為準(zhǔn)。

2、由于投保單位的員工存在流動(dòng)性，對(duì)于團(tuán)體保險(xiǎn)而言，要進(jìn)行相應(yīng)的保全操作，新入職人員做加保，加保生效日期為該新入職人員的保險(xiǎn)生效日期，離司人員做減保，減保生效日期為該離司人員保險(xiǎn)截止日期。此類人員在發(fā)生保險(xiǎn)事故理賠時(shí)，不能以首期保單的生效和截止日期為準(zhǔn)。

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