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由于各國(guó)國(guó)情的不同，加上我國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)尚處于起飛階段，健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀依然不夠好。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的阻礙，主要表現(xiàn)在供給不足，風(fēng)險(xiǎn)控制薄弱等方面。

我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析與國(guó)際比較

(一)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)的健康保險(xiǎn)發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代保險(xiǎn)業(yè)全面復(fù)蘇的時(shí)點(diǎn)，時(shí)至今日，已取得了不小的進(jìn)步。從數(shù)據(jù)來看，我國(guó)健康保險(xiǎn)的覆蓋面還是很有限的。我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支持與發(fā)達(dá)國(guó)家相差懸殊。

(二)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的必要性

一方面，社會(huì)保障的覆蓋面在逐步擴(kuò)大，保障力度在不斷加強(qiáng)，但就原理來說，社會(huì)保障是低水平、廣覆蓋，在人們的多種醫(yī)療需求中，一些費(fèi)用是社會(huì)保障所無法給予的。例如醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為應(yīng)該定期進(jìn)行的洗牙，其費(fèi)用并不包含在社會(huì)保障中，而商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)其的很好補(bǔ)充就是最大的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)，同時(shí)也是其存在必要性的很好例證。

另一方面，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的偏低是不爭(zhēng)的事實(shí)，在這一方面，仍有很大的缺口需要彌補(bǔ)。在一個(gè)人口占到世界近1/5的大國(guó)，其醫(yī)療費(fèi)用如果經(jīng)過充分挖掘，必然是非常客觀的，這也就是現(xiàn)今保險(xiǎn)公司爭(zhēng)搶健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要原因。

(三)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的阻礙

1.有效供給不足，難以滿足居民的巨大需求。隨著居民收入不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)和我國(guó)逐步進(jìn)人人口老齡化階段，人民群眾的健康保障需求日益高漲，健康保險(xiǎn)前景十分廣闊。但從各壽險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品看，其范圍和責(zé)任雷同，缺乏特色，缺少市場(chǎng)細(xì)分，各公司在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和經(jīng)營(yíng)過程中多以價(jià)格戰(zhàn)和&l費(fèi)&r展開競(jìng)爭(zhēng)，而很少在服務(wù)和技術(shù)上比拼，尚未形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

2.風(fēng)險(xiǎn)控制薄弱制約健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模。健康保險(xiǎn)一直面臨著市場(chǎng)潛力巨大和風(fēng)險(xiǎn)控制薄弱的矛盾。

健康保險(xiǎn)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境非常復(fù)雜，除了國(guó)外經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)都會(huì)面臨的醫(yī)療費(fèi)用上漲風(fēng)險(xiǎn)、投保人和被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)因素外，我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展還面臨特有的體制性風(fēng)險(xiǎn)，如衛(wèi)生體制、醫(yī)療體制以及藥品流通體制帶來的風(fēng)險(xiǎn)等。風(fēng)險(xiǎn)控制成為制約健康保險(xiǎn)潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求的瓶頸。

3.目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重較小。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2005年的8.4%，2006年的8.81%;該比例自2003年起相對(duì)穩(wěn)定，無顯著增加。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示：一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)的比例一般要在30%左右。商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的比重較小，與居民對(duì)健康保障的需求還有很大的差距。2005年，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同期商業(yè)保險(xiǎn)支出僅180多億元，剔除社保因素，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，缺口78%。

而同年健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占到全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3%，個(gè)人自付部分的6%。這種保障力度與保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，有很大的差距。比如在美國(guó)，其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出的54%，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群占全國(guó)總?cè)丝诘?3%。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用未得到充分發(fā)揮。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度設(shè)計(jì)在一定程度上使得政府介入較深，降低了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

(四)美國(guó)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)

1.經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變

美國(guó)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式在20世紀(jì)90年代期間完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型。管理式醫(yī)療是保險(xiǎn)人為了擺脫由于醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)導(dǎo)致保費(fèi)增長(zhǎng)及賠付率升高這一惡性循環(huán)，而主要在20世紀(jì)80年代發(fā)展并逐漸完善起來的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。

管理式醫(yī)療的核心是保險(xiǎn)人參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，通過按人頭包干醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制以及指定醫(yī)療服務(wù)提供者的機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)提供者在與保險(xiǎn)人共享經(jīng)營(yíng)利益的同時(shí)，也承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.針對(duì)不同需求開發(fā)新險(xiǎn)種

在美國(guó)的健康保險(xiǎn)分類中，我們可以注意到有兩類肯特別的險(xiǎn)種設(shè)置。一種是Medicare,其針對(duì)的是65歲及以上的特定人群及殘疾人士，針對(duì)其在醫(yī)院的醫(yī)療支出，提供處方中包括的藥品費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

另一種是Medicaid,對(duì)象是低收入人群，其資金的來源由聯(lián)邦基金會(huì)直接提供，并同時(shí)又州立兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃(SCHIP)向社會(huì)籌募資金，旨在幫助那些無法承擔(dān)健康保險(xiǎn)高額費(fèi)率的人群，使他們同樣獲得醫(yī)療保障。

現(xiàn)在，又有一種新的險(xiǎn)種應(yīng)運(yùn)而生，即消費(fèi)者主導(dǎo)的健康保障(Consumer-directed Health Care)。這一概念的核心，是將以前由保險(xiǎn)人和雇主決定雇員的健康保障計(jì)劃，改為由雇員根據(jù)自身的需求和意愿來組合自己的保障計(jì)劃。

健康保險(xiǎn)應(yīng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

健康保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種相比，其在理賠、核算方面有獨(dú)特之處，這就需要專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)才能保證其健康有序迅捷的發(fā)展。這樣的專業(yè)化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

專業(yè)化的人才

保險(xiǎn)作為一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的金融產(chǎn)品，其對(duì)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)都有很高的要求。針對(duì)健康保險(xiǎn)，這種專業(yè)性會(huì)體現(xiàn)得更明顯，對(duì)于醫(yī)學(xué)、法律人才的需求缺口，一直是困擾我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的阻礙。

由于健康保險(xiǎn)的特殊性、不確定性會(huì)給承保理賠帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于不確定性對(duì)于一個(gè)特定的人群來說，某種疾病的發(fā)病概率或許可以通過科學(xué)方法進(jìn)行預(yù)測(cè);但對(duì)于個(gè)人來說，是否會(huì)發(fā)病卻很難估計(jì)，疾病的突發(fā)性和隨機(jī)性，決定了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的不確定性。因此，專業(yè)化的人才培養(yǎng)應(yīng)是健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要條件。

專業(yè)化的管理

根據(jù)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),專業(yè)銷售既是市場(chǎng)拓展的重要手段,又是風(fēng)險(xiǎn)控制的有效措施。在專業(yè)銷售隊(duì)伍尚未建立以前,健康保險(xiǎn)專業(yè)銷售部門可依托規(guī)章制度和管理辦法,實(shí)行銷售風(fēng)險(xiǎn)控制,操作上可借助公司現(xiàn)有的銷售渠道。

專業(yè)化創(chuàng)新的產(chǎn)品

通過吸收國(guó)外先進(jìn)的管理理念,提高自身的經(jīng)營(yíng)管理水平,探索和形成具有中國(guó)特色的新型健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。如:要與醫(yī)療衛(wèi)生部門探索提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)支持、控制醫(yī)療費(fèi)用支出的合作模式等。

在現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度難以覆蓋廣大人群并滿足市場(chǎng)多重需求的情形下，商業(yè)健康保險(xiǎn)扮演越來越重要的角色，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助一起構(gòu)成最廣泛的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)業(yè)的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，集中體現(xiàn)了保險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，但目前健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)尚缺少專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理及運(yùn)作模式，本文從理論和計(jì)量模型出發(fā)，綜合分析我國(guó)健康保險(xiǎn)的需求現(xiàn)狀，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出初步預(yù)測(cè)以及發(fā)展對(duì)策。

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