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在我國，商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險必要而有益的補充，發(fā)展商業(yè)健康保險對于分散居民的醫(yī)療費用風險、構(gòu)建和諧社會具有重要意義。據(jù)中國衛(wèi)生部統(tǒng)計，2008年我國衛(wèi)生總費用增長率約為10%，其中，政府、社會、個人承擔的比重分別為24.7%、34.9%、40.4%。衛(wèi)生費用的顯著增長和個人衛(wèi)生支出的沉重負擔均表明：商業(yè)健康保險有廣闊的市場空間。

近幾年來，盡管商業(yè)健康保險保費增長迅速，但放眼保險密度和保險深度，卻不盡人意。2009年我國健康保險深度為0.17%，只相當于同期美國商業(yè)健康保險深度的1/10。同年的保險密度為43元，與發(fā)達國家人均上千美元的健康險保費更是相差甚遠。面臨良好的發(fā)展機遇，我國商業(yè)健康保險公司卻總是持觀望態(tài)度，不敢闊步向前，原因是多方面的，較高的道德風險就是一個主要原因。

所有的保險市場普遍面臨著道德風險問題，其中健康保險市場尤為嚴重?，F(xiàn)代商業(yè)健康保險通常由三方參與：被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和保險人。其他形式的保險通常只需考慮保險人和被保險人的相互作用，而商業(yè)健康保險由于引入了醫(yī)療服務提供者，其間的相互作用關(guān)系更為復雜，因而產(chǎn)生的道德風險也更加復雜且難以控制。主要表現(xiàn)為以下兩個方面：

   第一、被保險人的過度消費問題

被保險人之所以能進行過度消費，是因為保險人和被保險人之間信息不對稱問題的存在以及第三方付費制度的采用。被保險人通常很清楚自己的身體健康狀況、病史、投保理賠記錄等，而保險人僅能憑借對方的如實告知、核保體檢和醫(yī)療費用單等獲取信息，因此，被保險人帶病投保、冒名就診、編造虛假醫(yī)療事故或夸大醫(yī)療費用損失程度等惡性行為的發(fā)生在所難免。

同時，我國目前商業(yè)健康保險采用的是第三方付費制度，即被保險人向保險方繳納保費，醫(yī)療機構(gòu)為被保險人提供醫(yī)療服務，保險人為被保險人向醫(yī)療機構(gòu)買單。第三方付費制度的存在使得被保險人幾乎沒有動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務和成本，并且本著既定成本效用最大化的原則，被保險人完全有可能選擇費用較為高昂的醫(yī)療服務，這就進一步激發(fā)了對醫(yī)療服務的過度需求。

   第二、醫(yī)療機構(gòu)的過度供給問題

醫(yī)療機構(gòu)之所以能進行過度供給是因為信息不對稱問題的存在和我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不合理之處。首先，醫(yī)療機構(gòu)和患者和保險人的信息不對稱使得醫(yī)療機構(gòu)有過度供給的能力。

由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)生擁有處方權(quán)和醫(yī)療技術(shù)的足夠信息，而被保險患者和保險人處于醫(yī)療信息的劣勢地位，這就導致了醫(yī)療服務提供者的道德風險。其次，我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制激發(fā)和助長了醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。我國目前的醫(yī)療服務價格補償機制由藥品收入、醫(yī)療服務、財政補貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成，由于藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟利益掛鉤，而醫(yī)生收入與其為醫(yī)院的創(chuàng)收水平相掛鉤，這就使得大處方、貴重藥和不必要的檢查等道德風險屢見不鮮。

由于被保險人對醫(yī)療服務的過度需求及醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務的過度供給等道德風險問題的普遍存在，我國商業(yè)健康保險的賠付風險大大增加，各保險公司的賠付率居高不下已經(jīng)成為遏制我國商業(yè)健康保險發(fā)展的瓶頸。因此，采取有效措施來控制商業(yè)健康保險的道德風險和醫(yī)療費用的過度膨脹已經(jīng)成為發(fā)展商業(yè)健康保險的當務之急。筆者認為可以從以下幾個角度展開：

   第一，建立健康檔案

保險公司可以充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為健康險客戶免費建立完整的健康信息檔案，包括個人的健康狀況、家庭病史、診療歷史、投保索賠情況等，并將其上傳至國際互聯(lián)網(wǎng)上，客戶、保險公司和醫(yī)院可以隨時隨地查詢權(quán)限范圍內(nèi)的健康信息。這樣不僅可以使保險公司全面掌握每個客戶的詳細健康狀況信息，最大限度地降低被保險人的道德風險，而且也便于保險學、醫(yī)學研究人員從健康檔案中獲得全面詳細的數(shù)據(jù)和參考資料。

   第二，參考美國健康管理模式，引入管理式醫(yī)療保險

管理式醫(yī)療保險的核心是通過健康保險參與三方中的某兩方聯(lián)合，將三方參與簡化為兩方參與，從而簡化復雜的利益沖突關(guān)系，最終達到控制醫(yī)療費用過度增長的目的。國際上比較典型的管理式醫(yī)療保險有兩種，一種是首選醫(yī)療服務機構(gòu)或優(yōu)先供給者組織(Preferred Provider Organizations, PPO)。

這是美國新興的一種健康保險組織，代表投保人的利益，針對醫(yī)療服務收費與醫(yī)院或醫(yī)生進行價格談判，最終選擇同意降低收費價格并愿意接受監(jiān)督的醫(yī)院或醫(yī)生簽訂合同。由于PPO按服務項目收費，一般將醫(yī)療服務價格降低15%左右，并且被保險人可以自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，因此，自推出以來大受歡迎。另一種典型代表是美國的健康維護組織(Health Maintenance Organization, HMO)。

HMO開辦自己的合同醫(yī)院及招收醫(yī)生，直接為參保人提供醫(yī)療服務，將醫(yī)療服務的提供者和醫(yī)療保險經(jīng)費的出資者合二為一。據(jù)調(diào)查，在美國實行HMO的地區(qū)醫(yī)療費用下降約25%，成效顯著。在我國，管理式醫(yī)療保險的探索已經(jīng)起步，如健康保險公司同醫(yī)院簽訂合同，但雙方聯(lián)盟深度顯然不夠，我們可以進一步借鑒國際成熟經(jīng)驗，加大雙方的相互滲透，如允許保險公司參股或投資醫(yī)療機構(gòu)等方式，使兩者從更深層次上實現(xiàn)風險共擔，利益共享，以有效遏制醫(yī)療費用的不合理上漲。

   第三，引入成本分擔機制，主要包括引入共付額或共保率、起付線和封頂線等

實行成本分擔機制使得消費者(患者)部分承擔了經(jīng)濟損失的風險，從而提高了醫(yī)療需求的價格彈性，因此提高共保率將會降低患者過度消費醫(yī)療保健服務的傾向，從而降低健康保險的成本。設(shè)定共保率和起付標準的方式很早就在美國被普遍采用，如很多健康險機構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時序每季度有25美元的初始醫(yī)療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80%。

醫(yī)療保險涉及保險、醫(yī)學兩大領(lǐng)域，信息不對稱以及由此引發(fā)的道德風險問題十分嚴重且難以控制，顯然僅靠道德約束和節(jié)約意識是不能解決問題的，我們有必要建立合理的約束和控制機制。但要注意的是，控制的目的不是絕對的減少醫(yī)療費用支出，而是適當?shù)臐M足人們的醫(yī)療需求，減少醫(yī)藥資源的浪費，更好地保障人們身體健康、生活幸福。

近年來，我國商業(yè)健康保險保費增長較快，但保險密度和深度卻不盡人意。何以致此?筆者認為，道德風險因素為其中一個主因，并對其主要表現(xiàn)進行了剖析，進而參照國外成熟做法提出了解決途徑。

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