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眼瞼內(nèi)長(zhǎng)了40多年的痣&r醫(yī)療保險(xiǎn)期間突然發(fā)生病變能否理賠?昨日，佛山市禪城區(qū)法院向媒體公布了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。該案中，被告保險(xiǎn)公司佛山中心支公司被判向原告陳叔(化名)支付理賠款3731.08元。

2007年11月20日，陳叔買了份人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為一年，保險(xiǎn)合同約定，陳叔在保險(xiǎn)期間遭受意外傷害或90日疾病觀察期后患疾病，到保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，保險(xiǎn)公司對(duì)所發(fā)生的基本醫(yī)保范圍內(nèi)合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，按85%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同還約定，如果陳叔在保險(xiǎn)合同生效前或90日疾病觀察期內(nèi)所患疾病，除非保險(xiǎn)公司在承保時(shí)已經(jīng)知曉并作書面確認(rèn)，保險(xiǎn)公司可以免除理賠責(zé)任。2008年、2009年陳叔均對(duì)合同續(xù)保。

去年11月25日，陳叔到佛山市第一人民醫(yī)院住院治療，次日進(jìn)行了切痣&r，同年12月3日出院，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)5947.5元。陳叔向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。今年3月12日，保險(xiǎn)公司作出決定，認(rèn)為陳叔住院所患疾病屬投保前已患疾病，不予賠償。

陳叔認(rèn)為，按照常理，痣&r是一種疾病，被切除的&l身上長(zhǎng)了40多年，只是在去年發(fā)生病變，不得不做切除手術(shù)。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為長(zhǎng)&l病，那么公司應(yīng)當(dāng)在他投保時(shí)以書面形式告知或予以解釋，否則應(yīng)當(dāng)按照約定支付相應(yīng)的理賠費(fèi)用。

被告保險(xiǎn)公司辯稱，疾病不是根據(jù)約定來(lái)確定的，在醫(yī)學(xué)上痣&r疾病是沒(méi)有分歧的，如果訂閱保險(xiǎn)合同時(shí)需要疾病的每一個(gè)外延都進(jìn)行列舉的話，不符合交易規(guī)則和交易習(xí)慣，因此依合同約定做出不理賠的決定依法有據(jù)。

法院審理認(rèn)為，原告在投保前對(duì)其左眼瞼所長(zhǎng)的痣&r行任何特殊的檢查及治療，其作為非專業(yè)人員，按常理不可能認(rèn)為長(zhǎng)&l疾病。雖然原告左眼瞼所長(zhǎng)的&l保前已經(jīng)存在，但該&l保時(shí)并沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，況且被告保險(xiǎn)公司在投保健康告知事項(xiàng)中也沒(méi)有關(guān)于&l問(wèn)，因此被告不應(yīng)免責(zé)，應(yīng)當(dāng)按約定對(duì)原告的住院費(fèi)用進(jìn)行理賠。

不過(guò)，原告陳叔主張的理賠數(shù)額包括門診費(fèi)和住院費(fèi)，對(duì)于理賠門診費(fèi)的請(qǐng)求法院不予支持。

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