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王先生去年購買了本市某人壽保險公司的一個醫(yī)療保險，代理人告訴王先生此項保險總金額為2萬元左右。去年11月份的一次意外，王先生看病花費了醫(yī)療費用5320元，但最后保險公司的理賠款卻只有3200元。究竟是怎么回事，王先生搞不明白了，沒有超過保額的5320元，為什么卻只賠付了3200元呢?

費用型醫(yī)療險理賠注意

保額理賠金額

王先生在去年購買了某人壽保險公司的保險，但是在理賠的時候卻出現(xiàn)了問題，明明花費了5320元，卻只賠付3200元。究竟是保險公司沒有按照理賠約定條款進行理賠，還是投保人錯誤地理解了保險合同?

花費5320元只賠3200元

王先生今年47歲，愛人因身體原因一直在家休息，孩子還在遠方的一所高校讀書，家庭經(jīng)濟的重擔都壓在自己身上。為了避免一些不必要的意外和疾病增加家庭的經(jīng)濟負擔，王先生在去年通過單位朋友的介紹認識了某壽險公司的保險代理人杭先生。

基于王先生的狀況，代理人杭先生給其做了比較全面的保險規(guī)劃。主險購買了一份健康險，保險費用為每年1168元，保額為2萬元;附加險購買了意外傷害和意外醫(yī)療，意外傷害年交保費23元，保額為1萬元;意外醫(yī)療年交保費78元，保額為1萬元。為了避免非意外的疾病，代理人此外又給王先生設計了一款住院醫(yī)療保險，也就是說只要被保險人住院，就可以得到相關的理賠，年交保費576元。

當王先生詢問保險條款下的分類是否會對理賠有影響時，得到的是該業(yè)務員的肯定答復，沒有多少影響。并著重強調(diào)保險金額為各個分類款項的總和，每次累計賠付最高可達2萬多。

在去年的12月份，王先生由于急性肺炎住院治療。辦理完住院手續(xù)后的第二天，就通過客戶服務熱線向保險公司報案，同時通知了保險代理人，詳細說明了相關病情。

王先生出院后帶上相關資料到保險公司辦理理賠，從門診到住院費用共花費了5320元，遠遠沒有超過自己的保險金額，誰知道最后保險公司給出的理賠金額只有3200元。即使按照條款中約定的賠付80%，也應該有4000多元啊。王先生對此表示不理解，實實在在地用去了5000多元，為什么賠付只有3000多元。

無獨有偶，上周本報熱線電話接到了楊女士的反映：楊女士同樣是購買了住院醫(yī)療保險，在醫(yī)院共計花費了4380元，結果保險公司也僅僅賠付了2000多元。

條款操作，并無不妥

對此次理賠不滿的王先生通過該保險公司的客戶服務熱線對此問題進行了投訴，得到的答復是保險公司嚴格按照條款約定的來理賠，并沒有什么不當之處。筆者通過網(wǎng)絡查看了王先生所描述的該保險條款，的確在條款的下方有相關的規(guī)定，每項費用的理賠每次限額多少。

但是王先生本人對此次理賠中保險公司的解釋并不認同，他告訴筆者，當初在購買保險的時候，業(yè)務員并沒有給其詳細地解釋這個條款，而自己本身對保險知識并不是很了解，當時只認為理賠是各個款項加起來的總和，沒有想到是以每個小項作為一個限制。

一方面，自己如實告知了保險公司自己的身體情況，按照保險公司投保規(guī)則要求順利投保;另一方面，保險公司應該有義務告訴被保險人理賠的相關注意事項。也就是說，作為被保險人既然履行了義務，而保險公司并沒有相應的如實告知。這對于消費者來說是不公平的。若是早知道這樣，當初就不會購買了。

案件結局

保險公司在得知筆者反映的情況后，迅速與該保險代理人溝通，從中了解了相關具體事宜，發(fā)現(xiàn)自身在業(yè)務員管理方面的確存在著一些漏洞。在征得被保險人的同意后，對代理人進行了相關的處理，并對事件當事人給予了一定的補償。

盡管此件案例雙方比較圓滿地解決了，但是如何確保保險公司和每一個被保險人都在一個公平公正的水平線上訂立合同，這是比較重要的。

住院醫(yī)療兩點注意事項

醫(yī)療保險不同于健康險和分紅險，由于該險種本身的特殊性，醫(yī)療保險在理賠方面比較復雜。一般說來，在保險責任中都是按照如下規(guī)定：有在各項費用限額內(nèi)，對于每次住院在規(guī)定范圍(同當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定)內(nèi)實際支出的合理且必要的床位費、藥費、治療費、護理費、檢查費、特殊檢查治療費、救護車費、手術費以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費，由保險公司支付總額的一定比例。

在這個保險責任中有兩個需要留意的：

各項費用：對于住院醫(yī)療保險來說，在看病期間，會有不同的費用。比如：床位費指住院期間使用的醫(yī)院床位的費用。不包括觀察病房、陪人床、家庭病床等。藥費指按當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險制度規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用。還有諸如治療費等等，每項費用都有嚴格的約定，并有一個最高的限額，只有在保險責任范圍內(nèi)，在限額以內(nèi)才可以賠付。

拿王先生來舉例，他一共花費了5320元，可能這里面他治療費用花去了1800元，但是按照相關條款，每次治療費用只能在1000元范圍以內(nèi)，所以也就意味著治療費用所花費的1800元，保險公司只賠付給他1000元。也就是說，在住院醫(yī)療類保險，每個小項都有一定的限額，在不超過小項的限額內(nèi)給予賠付。

合理且必要的：保險的根本目的是對被保險人在發(fā)生保險事故時起補償作用，彌補被保險人的經(jīng)濟損失，它本身并沒有什么賺與不賺之分。一些人在購買了住院醫(yī)療保險后，心想反正又不用自己掏錢，花費多少只要在限額內(nèi)保險公司都可以賠付，往往是多開藥或者是多做身體檢查。針對這些道德因素，保險公司在保險責任里有這個合理且必要的條款約定。

也就是說，被保險人因疾病住院，為了治療該疾病所花費的合理且必要的費用，按照保險條款中規(guī)定的可以理賠。所以，一些被保險人沒有必要為了一些小便宜而導致最后理賠時發(fā)生糾紛。

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