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近年來,伴隨著我國醫(yī)療保險制度的探索與改革,醫(yī)療保險的違規(guī)異地就醫(yī)現(xiàn)象日益凸顯,暴露出在醫(yī)療領域的諸多不盡人意的方面。筆者從現(xiàn)行的醫(yī)療制度入手，分析其出現(xiàn)問題的原因，并給出相應的對策。

醫(yī)療保險違規(guī)異地就醫(yī)的成因分析

(一)醫(yī)療服務產(chǎn)品市場的特殊性

醫(yī)療服務部門具有特殊性，特殊在它所提供的產(chǎn)品既有私人性、又有公共性。醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性導致供需交易之間會存在由信息不對稱引起的壟斷勢力。從患者(需方)身上引起的信息不完全來看，雖然一般情況下病人都在有限的醫(yī)學病種類別之內(nèi)，但病人病情的個性化很強，治療方案有多種選擇。消費者缺乏關于其醫(yī)療診斷、不同供應者質(zhì)量的收費方面的信息。

所以患者的自身狀況的不確定性導致產(chǎn)品需求的不確定性。再從醫(yī)療服務提供方來看，可以認為，意識是醫(yī)療服務提供方的代表，與病人直接談判。面對需方條件的不確定性和產(chǎn)品的不確定性，醫(yī)生自然成為掌握特權&r斷者。特權來自所闡述的不確定因素，不確定性成就了醫(yī)生的壟斷者地位，同時埋下了追求自利的醫(yī)生損害患者的種子，產(chǎn)生委托-代理中的道德風險。另外，產(chǎn)品的不確定性進一步加劇了醫(yī)生的壟斷力量，醫(yī)生掌握著產(chǎn)品選擇的壟斷權利。

醫(yī)生是多個委托人的代理人，包括醫(yī)院、藥廠、醫(yī)療器材生產(chǎn)廠家等。作為多重代理人的醫(yī)生如何權衡利益，如何決策將決定了最終誰受益、誰受損，而其中的弱勢委托人將是受損風險最高者。

由于治療服務的不可重復性和不可逆性，使醫(yī)療產(chǎn)品有使用的質(zhì)量不確定性。一旦治療方案確定實施了，無論治療效果如何，已不同于實驗室操作病人的治療，不能重復或回到原來狀態(tài)，即糾錯成本很高。

(二)醫(yī)療保險領域固有的信息不對稱問題

在醫(yī)療服務領域里，由于醫(yī)生提供醫(yī)療服務的壟斷性，醫(yī)生和患者雙方處于嚴重的信息不對稱地位。醫(yī)生有誘導患者過度醫(yī)療消費的傾向，患者有小病大醫(yī)&r向。另外，醫(yī)療服務又不同于其他的服務，具有典型的&l逆性&r此，這些特征在異地就醫(yī)方面也表現(xiàn)的非常明顯。

(三)醫(yī)療保險領域第三方支付方式的缺陷

我國醫(yī)療保險費用支付方式一直沿用計劃經(jīng)濟體制下的后付制，即指在提供醫(yī)療服務之后，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用開支的多少，向醫(yī)療機構(gòu)或病人支付醫(yī)療費用。后付制包括按服務項目支付和按服務單元支付。

按服務項目付費是指，對醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，按醫(yī)療機構(gòu)提供服務的項目和數(shù)量支付醫(yī)療服務費用的形式。這是我國一直沿用、也是運用最廣泛的一種醫(yī)療費用結(jié)算方式。這種支付方式最致命的缺點是難以控制醫(yī)療費用的迅速上漲，供給與需求雙方都有道德風險&r能。這種支付方式本身就存在問題，在異地就醫(yī)的情況下表現(xiàn)得更加明顯，這是因為雙方都缺乏監(jiān)督。

解決醫(yī)療保險異地違規(guī)就醫(yī)問題的途徑

(一)對擁有轉(zhuǎn)院權的醫(yī)療結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)院費用結(jié)算實行總額包干制

參保職工的醫(yī)療費用如果是在異地就醫(yī)&r其醫(yī)療費用的報銷額度比在本地定點醫(yī)療機構(gòu)就診要低10%左右。建議可以把在異地就醫(yī)的患者就診報銷比例再降低，同時提高患者個人自付的比例。另外，可以通過總額預付包干來控制管理&l就醫(yī)&r機構(gòu)的行為，合理約束患者需求。

(二)提高統(tǒng)籌層次，方便患者醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移

醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的癥結(jié)在于其統(tǒng)籌層次低，保險關系異地轉(zhuǎn)移很困難，這就為違規(guī)報銷醫(yī)療費用埋下了可能。統(tǒng)籌層次的提高，患者可以在更大統(tǒng)籌范圍內(nèi)就診，這樣一方面方便監(jiān)督管理，節(jié)約成本;另一方面，統(tǒng)籌基金的增加可以提高患者報銷或者補償?shù)谋壤?。在各統(tǒng)籌范圍內(nèi)，建立嚴格的雙向轉(zhuǎn)診制度，控制患者的道德風險，降低醫(yī)療費用。

(三)監(jiān)督管理方面，建立全國統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡

信息系統(tǒng)對于異地就醫(yī)監(jiān)督和管理方面具有方便、快捷、效率高的特點。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在異地就醫(yī)方面，要求患者必選嚴格轉(zhuǎn)診手續(xù)，并且在急診方面要求必須在3天內(nèi)電話確認，這樣就杜絕了患者欺騙醫(yī)療保險機構(gòu)的可能。

同時，在信息系統(tǒng)建立和完善的基礎上，利用其信息系統(tǒng)優(yōu)勢建立全國醫(yī)療保險稽核協(xié)查機制。一旦發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)費用報銷審核出現(xiàn)疑問，異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以代為稽核，結(jié)果也相對比較公平與客觀。另外，要重視醫(yī)療服務市場中間層組織的作用。需要探索和發(fā)展其他的輔助機構(gòu)，如醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、民間醫(yī)療組織等，以此形成對醫(yī)療服務市場的監(jiān)督和指導力量。

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