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《健康保險管理辦法》9月1日起正式執(zhí)行，保險公司有違反行為，將由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款;對負(fù)有直接責(zé)任的高級管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。

臨床醫(yī)學(xué)為判定標(biāo)準(zhǔn)

健康險理賠糾紛多集中在按何種方式賠付，目前許多保險公司都按照保險醫(yī)學(xué)方式理賠，這和臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有一定出入。昨天公布的《辦法》中規(guī)定，保險公司擬定的醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

此外，健康保險產(chǎn)品條款中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

保死不保病受限制

為了強(qiáng)化健康險的保障功能，昨天公布的《辦法》中規(guī)定了，長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額?！掇k法》還明確醫(yī)療保險和疾病保險不得包含生存責(zé)任;規(guī)定短期健康保險不得包含死亡責(zé)任，以突出健康保險的風(fēng)險保障功能，促進(jìn)健康保險專業(yè)化發(fā)展。

健康險允許猶豫10天

對于短期個人健康險產(chǎn)品，健康險辦法允許保險公司進(jìn)行費率浮動。費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費率。《辦法》強(qiáng)調(diào)，健康保險的保險條款和費率，應(yīng)當(dāng)報保監(jiān)會審批或備案。

否則，保監(jiān)會可責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。此外，對于長期健康保險產(chǎn)品辦法提出要設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

醫(yī)院不得代售健康險

醫(yī)院不能以醫(yī)學(xué)權(quán)威的身份售賣健康險。在健康險管理辦法中規(guī)定了保險公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康險產(chǎn)品，也不能委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康險產(chǎn)品。

在新出臺的管理辦法中還禁止了保險公司誤導(dǎo)消費者購買健康險產(chǎn)品。它要求，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。而投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

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