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2008年1月1日起，上海市已經(jīng)開始正式實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（簡稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有保可參，在制度上實現(xiàn)全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫(yī)保重點保住院，兼顧門診醫(yī)療。

更重要的是，由于政府給予普惠性補貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫(yī)保計劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實是一項真正利于百姓的"惠民"政策。

為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現(xiàn)在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康險嗎？答案顯然是肯定的。

保險業(yè)內(nèi)人士表示，居民醫(yī)保的初衷在于確保人人享有基本的醫(yī)療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫(yī)院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業(yè)健康險則是必不可少的。

目前隨著政府醫(yī)保政策的完善、不少用人單位對員工福利的提高，很多人都認為自己有了醫(yī)保，再購買商業(yè)健康險會覺得浪費。其實，這是對醫(yī)保以及商業(yè)險不同作用的理解所產(chǎn)生的誤解。

商業(yè)險擴大了保障范圍據(jù)了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數(shù)商業(yè)健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數(shù)產(chǎn)品能做到給予相應(yīng)的補償《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹗遣挥柚Ц兜?。

此外，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當由第三方承擔的醫(yī)療費用，均是排除在醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶?。

商業(yè)健康險則能對此有效地給予相應(yīng)的保障。比如，中意人壽的"樂溫馨"，規(guī)定被保險人自出境之日起90天內(nèi)，對于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費用，按80%進行補償。

此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保免賠范圍，因此商業(yè)意外險也是對此一個很好的補充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據(jù)不完全統(tǒng)計，其中80%是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫(yī)保只能支付50%至60%的費用，如有意外險作為補充，則不僅可以彌補醫(yī)藥費用開支，而且對于骨折、殘疾等進行賠償。

兩者結(jié)合有助看病效率參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。

一般而言，商業(yè)健康險從風險管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點矛盾。其實，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。

因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關(guān)系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內(nèi)。如果患有重病，則可以通過轉(zhuǎn)診到商業(yè)保險指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險的相應(yīng)賠付。

商業(yè)保險能降低損失對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)?；鹂鄢?0%后，剩余部分繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，因此可以大大降低自己實際支出的費用《試行辦法》規(guī)定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50%。

1000元起付線是否過高，近日已有不少相關(guān)報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費對于個險來說目前仍不予補償，但意外門急診醫(yī)療費則多數(shù)產(chǎn)品都能賠償，而不同產(chǎn)品的免賠額也不盡相同。

對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)?；鹂鄢?0%后，剩余部分（包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線）繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，具體視各個產(chǎn)品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。

此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50%-70%的費用（視年齡而定），但其他費用和損失都是自行承擔。但如果患者還同時購買了住院津貼保險，則可以根據(jù)實際住院天數(shù)獲得一定金額的補償，也能一定程度上彌補因住院而產(chǎn)生的護理費、缺工請假的損失等。

重大疾病需要商業(yè)保險商業(yè)的重疾險是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可以在治療前或治療初期，就拿到應(yīng)得的全部理賠金，以此來彌補醫(yī)保支付后的剩余部分，或購買自費藥品《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費后再報銷。

一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進行支付后，剩余部分也是不小的負擔。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉(zhuǎn)不便。這4種情況分別是1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費用；2、暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用；4、辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

商業(yè)的重疾險是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可以在治療前或治療初期，就拿到應(yīng)得的全部理賠金，以此來彌補醫(yī)保支付后的剩余部分，或購買自費藥品。

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