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不同商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同

大部分消費(fèi)者都知道商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻很少人知道即使同一公司的不同險(xiǎn)種指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能不同。市民王先生就是因住錯(cuò)院被拒賠。

2002年，王先生在本市某保險(xiǎn)公司投保了保額為3萬(wàn)元的終身壽險(xiǎn)及其附加住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)。2003年，他又投保了一份該公司的個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)。2004年3月，王先生心臟病發(fā)作，隨即到本市某醫(yī)院就診。因?yàn)椴∏楸容^嚴(yán)重，醫(yī)生要求他住院治療。王先生翻閱了2003年的保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)目前所就診的醫(yī)院被列為指定醫(yī)院。又向代理人鄒某確認(rèn)無(wú)誤后，王先生放心地住院進(jìn)行治療。然而，事后向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)卻被告知住院補(bǔ)貼無(wú)法給付，原因是他接受治療的醫(yī)院不在指定醫(yī)院之列。王先生不解之下，帶著保單找到保險(xiǎn)公司要求他們進(jìn)一步做出解釋。

保險(xiǎn)公司工作人員告訴王先生，他不同時(shí)期購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)指定醫(yī)院并不相同。2003年的個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)合同中包含其就診的醫(yī)院，保險(xiǎn)公司將依約給付保險(xiǎn)金。而重大疾病保險(xiǎn)和附加住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)于2002年5月底生效，那時(shí)附加住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中沒(méi)有該醫(yī)院，故而無(wú)法給付該項(xiàng)保險(xiǎn)金。王先生只看了2003年的保單，而沒(méi)有注意2002年保單上的規(guī)定和前者并不相同，將兩者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄混淆，導(dǎo)致最后無(wú)法得到住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)的理賠。

保險(xiǎn)公司為了控制風(fēng)險(xiǎn)，要求消費(fèi)者必須按約在指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就醫(yī)，否則就不予理賠，本來(lái)無(wú)可厚非。但是從王先生的例子來(lái)看，爭(zhēng)議的誘因是保險(xiǎn)公司前后兩個(gè)險(xiǎn)種中所指定的醫(yī)院不一致。目前保險(xiǎn)業(yè)對(duì)如何指定醫(yī)院并沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)制性的規(guī)定，所以各個(gè)保險(xiǎn)公司，甚至同一公司在不同的險(xiǎn)種中指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不盡相同。通常指定醫(yī)院的條款出現(xiàn)在保單的附件或者名詞釋義中。需要注意的是，目前的保險(xiǎn)公司的指定醫(yī)院絕大部分必須是“在中國(guó)境內(nèi)為國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)指定的二級(jí)或二級(jí)以上”。而主要從事康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)、戒毒等醫(yī)療機(jī)構(gòu)都被排除在外。也有一些公司在規(guī)定醫(yī)院等級(jí)之外，會(huì)列出一些特定的醫(yī)院。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家提醒消費(fèi)者，每個(gè)保險(xiǎn)都是一個(gè)獨(dú)立的保險(xiǎn)合同，對(duì)于指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之類(lèi)尚無(wú)行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定，所以務(wù)必要看仔細(xì)。同時(shí)專(zhuān)家也呼吁保險(xiǎn)公司從方便客戶(hù)和規(guī)范管理等方面考慮，能保證指定醫(yī)院的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

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