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　　一、健康保險(xiǎn)合同的概念和特征

　　健康保險(xiǎn)合同是指投保人向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi), 保險(xiǎn)人于被保險(xiǎn)人因疾病、分娩, 以及因疾病、分娩而致被保險(xiǎn)人殘廢、死亡時(shí), 承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)合同。

　　健康保險(xiǎn)合同以被保險(xiǎn)人的疾病、分娩, 以及因疾病、分娩而致被保險(xiǎn)人殘廢、死亡為保險(xiǎn)事故。這種合同, 從性質(zhì)上說(shuō)介于人身保險(xiǎn)與損失保險(xiǎn)之間。從目的和方法上說(shuō), 既可列入商業(yè)保險(xiǎn), 也可劃歸社會(huì)保險(xiǎn)。由于涉及醫(yī)學(xué)上的技術(shù)較多, 問(wèn)題比較復(fù)雜, 且多無(wú)利可圖, 故各國(guó)一般由國(guó)家舉辦。

　　健康保險(xiǎn)合同是人身保險(xiǎn)合同的一種。它以被保險(xiǎn)人的疾病、分娩及其所致的殘廢、死亡為保險(xiǎn)事故, 這一點(diǎn)與前述人壽保險(xiǎn)合同以被保險(xiǎn)人的生死為保險(xiǎn)事故, 是不相同的。這里所說(shuō)的疾病, 是指人身內(nèi)部原因所引起的病癥而言, 無(wú)論精神方面的, 或者肉體方面的, 都是健康保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)事故; 分娩專指女性, 指女性因分娩而致身體不健康, 男性則不適用。因分娩疾病所致殘廢死亡, 包括疾病所致殘廢、死亡和分娩所致的殘廢、死亡四項(xiàng)。殘廢死亡如果不是疾病、分娩所致, 則不包括在內(nèi)。

　　二、健康保險(xiǎn)合同的種類

　　健康保險(xiǎn)合同可以按不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。

　　(一) 按保險(xiǎn)人承擔(dān)損失的標(biāo)準(zhǔn), 可分為:

　　1. 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同

　　醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同一般是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人支出大額醫(yī)療費(fèi)而給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)合同。輕微疾病所致的低額醫(yī)療費(fèi)用不作健康保險(xiǎn)合同的標(biāo)的。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要是應(yīng)付被保險(xiǎn)人可能遭受嚴(yán)重疾病這一危險(xiǎn)。合同所謂的醫(yī)療費(fèi)用, 通常包括住院費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等。這種合同, 保險(xiǎn)人往往規(guī)定一個(gè)免賠額, 以排除對(duì)小額醫(yī)療費(fèi)用的給付, 這種小額醫(yī)療費(fèi)用通常被視為日常生活費(fèi)用。對(duì)超過(guò)免賠額的費(fèi)用, 保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人通常按照一定比例共同分擔(dān), 使被保險(xiǎn)人也承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi), 以避免道德危險(xiǎn)的發(fā)生。

　　2. 收入保險(xiǎn)合同

　　被保險(xiǎn)人因患病、分娩而無(wú)法正常工作, 必然會(huì)減少收入,甚至沒有收入。收入保險(xiǎn)合同就是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病等原因無(wú)法正常工作失去收入而給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)合同。被保險(xiǎn)人可以是工薪收入者, 也可以是自由職業(yè)者。這種合同, 一般以現(xiàn)金給付。這種給付, 以喪失勞動(dòng)能力為條件, 并有一定的期限, 給付標(biāo)準(zhǔn)是被保險(xiǎn)人平均工資的一定百分比。

　　3. 死亡與殘廢保險(xiǎn)合同

　　被保險(xiǎn)人因疾病和分娩所造成的殘廢、死亡, 可以通過(guò)健康保險(xiǎn)合同得到保障。投保人既可就這種保險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)人訂立健康保險(xiǎn)合同, 也可同時(shí)訂立人壽保險(xiǎn)合同。

　　(二) 以保險(xiǎn)事故為標(biāo)準(zhǔn)劃分, 健康保險(xiǎn)合同可分為:

　　1. 疾病保險(xiǎn)合同

　　疾病保險(xiǎn)合同有廣狹二義。廣義疾病保險(xiǎn)合同是健康保險(xiǎn)合同的舊稱, 二者之義相同。狹義疾病保險(xiǎn)合同是健康保險(xiǎn)合同的一種, 此處所指是狹義疾病保險(xiǎn)合同。這是一種以被保險(xiǎn)人疾病, 或因疾病所致殘廢、死亡為保險(xiǎn)事故, 由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)合同。

　　2. 生育保險(xiǎn)合同

　　生育保險(xiǎn)合同是以婦女之分娩為保險(xiǎn)事故的健康保險(xiǎn)合同。

　　三、健康保險(xiǎn)合同的主要內(nèi)容

　　健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容視投保人與被保險(xiǎn)人是否同一人而定,如果由被保險(xiǎn)人直接與保險(xiǎn)人訂立合同, 則投保人與被保險(xiǎn)人為同一人; 如果由第三者與保險(xiǎn)人訂立合同, 則投保人與被保險(xiǎn)人不是同一個(gè)人。但是, 不論是被保人還是第三人與保險(xiǎn)人訂立合同, 在我國(guó)都適用《保險(xiǎn)法》第18 條的事項(xiàng)規(guī)定, 大體包括如下內(nèi)容:

　　1. 保險(xiǎn)責(zé)任: 疾病(不包括傷害)、分娩( 一般不包括故意墮胎流產(chǎn))、因疾病或分娩所致的殘廢、死亡;

　　2. 除外責(zé)任: 保險(xiǎn)合同訂立之前被保險(xiǎn)人已患有疾病、被保險(xiǎn)人自殺、溺嬰或其他故意犯罪行為;

　　3. 保險(xiǎn)期限;

　　4. 保險(xiǎn)金額;

　　5. 保險(xiǎn)費(fèi)。

　　四、健康保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的給付

　　按照合同的約定給付保險(xiǎn)金, 是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的主要義務(wù)。健康保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金給付, 因發(fā)生在被保險(xiǎn)人身上的保險(xiǎn)事故的不同而不同。單純的健康保險(xiǎn), 只有疾病、分娩而未發(fā)生殘廢死亡的, 保險(xiǎn)給付通常只補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)支出; 因疾病或分娩而致殘廢, 則保險(xiǎn)給付填補(bǔ)醫(yī)藥費(fèi)用支出外, 還要補(bǔ)被保險(xiǎn)人生活收入減少所致之損失; 因疾病、分娩而致死亡, 則在填補(bǔ)喪葬費(fèi)用之外, 還要補(bǔ)償遺屬生活費(fèi)用之所需。

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