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第一條被保險人

投保時，被保險人應(yīng)提供本人和連帶被保險人的資料，包括本人的姓名、性別、身份證號、工作單位、保險類別，貴公司投保員工需參加被保險人每年一度的員工體檢和十六周歲以下連帶被保險人的姓名、性別、出生年月和獨生子女證復(fù)印件。

第二條連帶被保險人

連帶被保險人是指：被保險人十六周歲以下的獨生子女。

第三條保險額度

每一A類被保險人(純商業(yè)保險)每年報銷最高額為RMB2萬元。

每一B類被保險人(商業(yè)+統(tǒng)籌=兩種都報)每年報銷最高額為RMB2萬元。

每一E類(連帶被保險人)每年報銷最高額為RMB2萬元。

第四條擴(kuò)大的保障范圍

每一被保險人(不包括連帶被保險人)，如果遇大病超出最高限額2萬元，仍可以得到適當(dāng)?shù)馁r款。第五條責(zé)任免除

凡曾患有以下疾病者(含子女)不得投保：惡性腫瘤、心臟病(心功能不全I(xiàn)I級以上)、心肌梗塞、白血病、高血壓病(II級以上)、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、愛滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者。

第五條賠償標(biāo)準(zhǔn)

(一)門診規(guī)定:

A類員工，保險公司賠償符合保險條款要求的費用，B類員工，保險公司賠償起付線以下,起付線和封頂線之間及封頂線以上政府不承擔(dān)的費用。

B類員工累積費用達(dá)到社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險可賠償?shù)姆秶鷷r，應(yīng)先向政府索賠得到賠款后，差額部分向保險公司索賠。

(二)門診費用:

1.藥品費、治療費、材料費:

A類被保險人的費用,保險公司按90%比例賠償，每日賠償限額為RMB250元。

E類連帶被保險人的費用,保險公司按50%比例賠償，每日賠償限額為RMB250元， B類被保險人門診起付線(RMB800元)以下的費用,保險公司按100%比例賠償,每日賠償限額為RMB200元。B類被保險人門診起付線和封頂線之間的費用(800元至5000元之間)保險公司按50%的比例賠付;封頂線以上的費用(5000元以上)保險公司按100%的比例賠付，每日賠償限額為人民幣250元。

2.門診檢查費：

A類被保險人的費用，保險公司按90%比例賠償，多項檢查每日賠償限額為RMB600元。

E類連帶被保險人的費用，保險公司按50%比例賠償，多項600元,

B類被保險人門診起付線(RMB800元)以下的費用，保險公司按100%比例賠償;B類被保險人門診起付線和封頂線之間的費用，保險公司按50%比例賠付;封頂線以上，保險公司按100%比例賠付，多項600元。

3.門診藥量的規(guī)定:

一般常見病一次性門診開藥不超過七天;慢性病一次性門診開藥不超過十四天;急診一次性開藥不超過三天;出院帶藥及出差帶藥不超過十四天。

4.因意外傷害導(dǎo)致的首次門診費用，保險公司按100%的比例賠償，當(dāng)天門診限額250元。轉(zhuǎn)天即按以上規(guī)定比例賠償。

(三)住院治療:

員工如需住院治療，需事先填寫申請表，經(jīng)我司批準(zhǔn)后即可住院。否則本公司將拒付該筆醫(yī)療費用。社會保險不承擔(dān)的但屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的費用，保險公司按以下規(guī)定賠償:

1.藥品費、治療費、檢查費、材料費:

A類被保險人的費用，保險公司按100%比例賠償。其中,住院期間的檢查費以RMB2000元為限。

B類被保險人住院起付線以下的費用，保險公司按100%比例賠償;B類被保險人住院起付線和封頂線(4.4萬元)之間的費用(政府給報85%)，保險公司按15%的比例賠付;封頂線以上的費用(4.4萬元至15萬元之間)，保險公司按20%的比例賠付。其中,住院期間的檢查費以RMB2000元為限。

E類連帶被保險人的費用，保險公司按50%的比例賠償。

2.住院床位費:

A、B、類被保險人床位費按100%比例賠償，賠償限額為每人每天RMB70元。

E類連帶被保險人的床位費按50%賠償，賠償限額為每人每天RMB70元。

(四)女工生育:

員工需按社會保險要求辦理社保登記的同時到天津外起辦理登記手續(xù)，我公司會定期核實。

1.符合國家計劃生育法規(guī)并屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費用，在社會保險給付后并屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的費用，保險公司按100%比例賠償。

每一女性被保險人以下的費用以不超過RMB5000元為限。

孕婦孕產(chǎn)期檢查費;

產(chǎn)婦分娩的費用(不包括嬰兒費用);

已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費用，

上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎;

床位費：賠償限額為每人每天RMB70元。

2.孕產(chǎn)期檢查費及分娩費在分娩后統(tǒng)一向保險公司索賠;已婚者的人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費用在每次發(fā)生后索賠。

3.生育保險不提供給連帶被保險人。

(五)急診治療

急診是指就診的病歷上有急診章的以下情況：

1) 高熱(成人38.5度，小兒39度以上)。

2) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。

3) 各種原因的休克。

4) 昏迷。

5) 癲癇發(fā)作。

6) 嚴(yán)重喘息、呼吸困難。

7) 急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。

8) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。

9) 各種原因所致急性出血。

10) 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。

11) 各種急性中毒(食物或藥物中毒)，各種意外(觸電、溺水、自縊、剔頸)。

12) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。

13) 各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。

14) 五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、眼紅腫，突然視力障礙以及眼外傷。

15) 兩個月以內(nèi)嬰兒疾患。

16) 其他危、急、重病者。

只要員工疾病符合其中一條，均可視為急診，如不符，保險公司不予賠償。

(六)進(jìn)口材料費的使用:

在沒有同類國產(chǎn)醫(yī)療材料可以替代的情況下，若被保險人在門診或住院治療時需使用進(jìn)口醫(yī)療材料，應(yīng)事先征得保險公司書面同意，否則保險公司有權(quán)拒付。

第六條診療項目范圍

不予支付的診療項目費用：

(一)服務(wù)項目

1.掛號費、會診費、出診費。

2.檢查治療加急費、特需醫(yī)療服務(wù)費(包括護(hù)工陪護(hù)、隨訪、上門、母子全程服務(wù)、點名手術(shù)附加、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費等)。

3.病歷、各種賬單工本費。

(二)非疾病治療項目

1.各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等(如:治療雀斑、老人斑、色素沉著、穿耳、鞍鼻、隆胸、割雙眼皮、按摩等項目。

2.各種整容、矯形(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)和生理缺陷治療(如:割腋臭、補(bǔ)兔唇、正口吃、矯斜、切多指(趾)、包皮環(huán)切、形腿形腿等手術(shù)項目。

3.各種減肥、增胖、增高、戒煙等項目。

4.人體信息診斷、電腦選擇最佳任辰期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查(女性被保險人的圍產(chǎn)期檢查除外)等診療項目。

5.各種健康體檢。

6.各種預(yù)防保健性的診療項目。

7.各種醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢)、醫(yī)療鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、各種預(yù)測(中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測)健康指導(dǎo)等項目。

(三)診療項目及醫(yī)用材料

1.應(yīng)用正電子斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、細(xì)胞刀、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具,各種自用的保健、按摩、監(jiān)測、檢查和治療理療器械(如:按摩器、皮(鋼)背心、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、陰囊托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、神功元氣袋、熱敷袋、壓脈袋、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、健腦器等。

3.埋藏式自動復(fù)率除顫器(ICD)。

4.價格權(quán)限部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。

5.氦氖激光血管內(nèi)照射(血療)、美容潔齒、鑲牙、種植牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療、烤瓷牙等項目。

(五)其他

1.各種科研、教學(xué)、臨床驗證性的診療項目。

2.違反計劃生育的一切醫(yī)療費用。

3.因打架、斗毆、兇酒、自傷、自殺、自殘、戒毒、性傳播疾病、交通肇事、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目。

4.出國或赴港、澳、臺地區(qū)探親、開會、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。

5.住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院者,經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的診療項目及一切費用;掛名住院或不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員所發(fā)生的診療項目及一切費用。

6.健康療養(yǎng)、康復(fù)治療(功能性)及未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費。

7.未納入物價政策管理的診療項目。

支付部分費用的診療項目

(一)、診療設(shè)備及醫(yī)用材料

1.應(yīng)用X一射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT)、核磁共振成像裝置(MRI)、螺旋CT(SCT)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)斷層顯象(ECT)、彩色多普勒儀、左心室超聲三維彩色圖、動態(tài)腦電圖儀、超聲胃鏡、心內(nèi)生理儀、24小時動態(tài)心電圖、24小時動態(tài)血壓、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項目。85%

2.心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)。90%

3.體外震波碎石、高壓氧治療項目、射頻治療。90%

4.各種臨床監(jiān)測(術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測除外)。90%

5.立體定向放射治療裝置愛克司刀(X刀)、伽瑪?shù)?r刀)光子刀。 70%

6.心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭、人造瓣膜、人造血管等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項目、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋置式給藥裝置。——國產(chǎn)90%,中外合資85%,進(jìn)口80%

(二)治療項目類

1.血液透析、腹膜透析項目。 95%

2.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療項目、腫瘤泵給藥、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切術(shù)。85%

3.心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融術(shù)、冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)項目。85%

4.各種微波、頻普、遠(yuǎn)紅外線、光量子(液療)等輔助治療項目。85%

5.進(jìn)行腎臟、心臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項目。 90%

6.糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素監(jiān)測、骨密度測定80%

7.麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)(止痛床)、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。50%

8.前列腺增生微波(射頻)治療、各項造影檢查。50%

注:以上部分給付項目的賠償比例以不超過規(guī)定的門診費用或住院費用的賠償比例為限。

不支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

轉(zhuǎn)診交通費、急救車費、空調(diào)費、取暖費、電視電話費、電爐費、電冰箱費、保溫箱費、損壞公物賠償費、護(hù)工費(陪護(hù)、陪床)、洗理費、門診煎藥費、中藥加工費、膳食費、文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費、衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的費用及其他特需生活服務(wù)費用。

第七條索賠規(guī)定:

(一)保險金的申請

門診:

1.索賠申請單(請將員工與子女分開填寫)

2.門診病歷復(fù)印件(必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供原件):含有主要癥狀、診斷及診療意見:用藥應(yīng)含有:藥名劑型、劑量、用法、總量等;

3.各種檢查化驗報告復(fù)印件(必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供原件);

4.處方復(fù)印件及門診藥品清單原件(必要時，保險公司可要求提供原件);

5.醫(yī)療收據(jù)原件,請同時提供紅色收據(jù)和藍(lán)色收據(jù)，子女費用若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復(fù)印件;對B類員工,請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)復(fù)印件及向政府索賠后的賠付清單原件，必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供收據(jù)原件。

6.保險公司認(rèn)為在必要時需提供的其它單證，比如檢查片子，資料原件等。

住院:

1.入院時門診病歷復(fù)印件(必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供原件);

2.出院小結(jié):含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復(fù)情況等;

3.各種檢查化驗報告復(fù)印件(必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供原件);

4.醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復(fù)印件;對B類員工，請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)復(fù)印件及向政府索賠后的賠付清單原件(必要時，保險公司有權(quán)要求被保險人提供收據(jù)原件)。

5.住院費用明細(xì)表:指住院期間每日各項費用明細(xì)。

(二) 保險金申請期限

保險人申請門診醫(yī)療費賠償時，應(yīng)在門診之日后的九十日內(nèi)順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后;被保險人申請住院醫(yī)療費賠償，應(yīng)自出院之目起九十天內(nèi)提出或獲得政府賠償后的三十日內(nèi)提出。

(三)服務(wù)

對于被保險人的醫(yī)療賠償，保險公司按以下規(guī)定提供服務(wù):

1.每月20日收取被保險人的賠償申請資料;

2.自接到賠償申請之日起，對無問題的索賠,保險公司在十個工作日內(nèi)將賠款劃出，被保險人將在五至七個工作日內(nèi)收到賠款;對有疑問的索賠,在與被保險人協(xié)商達(dá)成一致后將賠款劃出;

3.每月送給被保險人個人賠償清單一份;

4.對累計賠償已達(dá)到保險金額的被保險人發(fā)出通知書;

5.全部或部分拒付醫(yī)療費用時，保險公司將向被保險人或連帶被保險人解釋;

第八條轉(zhuǎn)院治療的程序:

被保險人在以下情況下可申請轉(zhuǎn)院治療:

1.醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備或醫(yī)療技術(shù)條件限制不能有效治療的;

2.經(jīng)長期治療而不能解決問題的;

3.由院方提請轉(zhuǎn)院治療的。

要求轉(zhuǎn)院時，被保險人應(yīng)向保險公司提交書面申請，并附病歷和相關(guān)檢查報告，并在索賠時提供醫(yī)生會診的結(jié)果和轉(zhuǎn)院證明。

第九條指定醫(yī)院是指：

1.B類員工，以社保規(guī)定的醫(yī)院為準(zhǔn);

A類被保險人及連帶被保險人以規(guī)定醫(yī)院(參見附件)為準(zhǔn),其它城市以保險公司所提供的指定醫(yī)院為準(zhǔn)(見附件)。

2.無指定醫(yī)院清單的城市的被保險人和連帶被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時，應(yīng)在居住或工作所在城市的縣或區(qū)級以上公立綜合性醫(yī)院治療。

3.各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房，特需病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的所有費用，保險公司不予以賠償。

4.綜合性疾病應(yīng)在綜合性醫(yī)院治療，專科疾病應(yīng)在?？漆t(yī)院治療。

5.凡不在上述指定醫(yī)院就診者，保險公司不予賠償。急救時可在任一間醫(yī)院治療。

6.被保險人出差或休假期間患病，應(yīng)在保險公司指定醫(yī)院就診;若當(dāng)?shù)貨]有保險公司提供的指定醫(yī)院,可在當(dāng)?shù)貐^(qū)或縣級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。

7.除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外,以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi):

機(jī)關(guān)、研究院、大專院校門診部。

掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的。

沒有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如:便民藥房)。

8.若上述指定醫(yī)院有不正當(dāng)收費行為或違反政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)有關(guān)規(guī)定者，保險公司有權(quán)隨時取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知被保險人。

第十條醫(yī)療保險索賠申請單填寫要求

1) 申請單為上下兩聯(lián)。填寫申請單時，須一并填寫中國人壽留存(上聯(lián))及投保人留存(下聯(lián))”部分。必須填寫的內(nèi)容包括：? 職員姓名欄：填寫員工中文姓名。? 員工編號欄：是六位數(shù)編號，是由中國人壽提供或員工原有的員工編號。? 工作地點欄：指員工的工作所在地點或工作部門。? 醫(yī)療費用類別欄：填寫相應(yīng)的費用類別代碼。? 診病日期欄：須與每一原始收據(jù)上的日期一致。? 索賠金額欄：須與每一原始收據(jù)上的金額一致。

2) 如果是出差期間患病，應(yīng)在索賠申請單上注明。

3) 填寫申請單后，須將有關(guān)索賠單據(jù)附在申請單中國人壽留存(上聯(lián))背面。

4) 每日門診(或住院)費用填寫一張《醫(yī)療索賠申請單》。

5) 以上所列如有任何一項不符合要求時，有可能導(dǎo)致退回而延誤理賠，請您務(wù)必填寫準(zhǔn)確。

6) 請員工按相應(yīng)日期將病歷，處方等資料整理在一起裝訂。如員工將所有收據(jù)裝訂在一起，所有病歷裝訂在一起，保險公司將退回該單據(jù)，要求員工重新整理。

第十一條其它事項

1. 藥品目錄以當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險目錄為準(zhǔn)。

2. 若被保險人或連帶被保險人有弄虛作假行為的，保險公司有權(quán)拒付部分或全部醫(yī)療費用。保險公司將做認(rèn)真紀(jì)錄及時反饋給貴公司人事部。嚴(yán)重者，保險公司有權(quán)終止其保險責(zé)任，保險費不予退還。

3. 保險公司有權(quán)要求員工體檢，如員工拒絕。與此相關(guān)的醫(yī)療費用保險公司將不予給付。

4. 被保險人的各種心理咨詢及精神及并不在本公司賠償范圍

5. 各醫(yī)院的便民藥房，便民門診本公司不予理賠。.

6. 新生兒投保要求：如果新生兒出生日期每月25日之前，請當(dāng)月25日之前報給外企相應(yīng)資料。25日以后出生的新生兒請在次月5日之前提交相應(yīng)資料給外企，我公司以收到傳真日期開始受理。

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