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商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實(shí)務(wù)界存在兩種觀點(diǎn)：

一種觀點(diǎn)主張：適用損失補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)公司僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

另一種觀點(diǎn)主張：不能適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。

保險(xiǎn)專家視點(diǎn)

保險(xiǎn)專家認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：

從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，被保險(xiǎn)人參加的公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而享受的醫(yī)保是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，而其與保險(xiǎn)公司之間是商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。

根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率一般為本人工作收入的2％。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費(fèi)用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。

有些醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠付。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)條款約定理賠所需的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險(xiǎn)事故發(fā)生和損失程度的真實(shí)性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實(shí)該醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，那么保險(xiǎn)公司就不能拒絕賠付。

如果按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，對(duì)參加了醫(yī)保的索賠申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司不賠，對(duì)沒有參加醫(yī)保的申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。這就造成申請(qǐng)人在保險(xiǎn)公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了《民法》的公平原則。所以，該規(guī)定是無(wú)效的。

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