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　　團(tuán)體健康保險(xiǎn)的參保資格

　　(一)員工參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)的資格

　　團(tuán)體員工參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)的資格, 首先是對(duì)團(tuán)體員工的人數(shù)有最低限要求, 如要求團(tuán)體中參加保險(xiǎn)的員工人數(shù)不得少于 10 人等。

　　除此之外, 團(tuán)體健康保險(xiǎn)還要求員工需具備以下條件才可取得參保資格:

　　1、 被保險(xiǎn)人類別。所有團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同都明確規(guī)定任何一位員工都必須歸屬于給付表中的某一分類。雖然這些分類可能很廣, 足以包括團(tuán)體中所有員工,但也有可能因?yàn)橄拗葡喈?dāng)嚴(yán)苛而排除了許多員工獲得保障。在某些情況下,這些被排除的員工可能透過(guò)協(xié)商信托關(guān)系等獲得其他的團(tuán)體保險(xiǎn)合同之下的保障, 而在其他情況下, 這些員工可能就沒(méi)有保障, 因?yàn)楣椭骺赡芟Ｍ拗颇承﹫F(tuán)體員工參加保險(xiǎn),而為每一位員工劃歸適當(dāng)分類的責(zé)任是由保險(xiǎn)單持有人(即團(tuán)體或雇主)來(lái)完成的。

　　2、 全職雇傭。大部分的團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同都將員工參加保險(xiǎn)的資格限制為全職員工。雇主也可以為兼職員工購(gòu)買保險(xiǎn), 這時(shí)候, 兼職通常被定義為工作時(shí)數(shù)少于全職但必須大于某個(gè)最小時(shí)數(shù)。除此之外,兼職員工可能受限于較嚴(yán)格的資格要求。

　　3、 現(xiàn)職員工條款。大部分的團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同對(duì)一個(gè)員工因生病、 受傷或其他理由而離開(kāi)工作崗位時(shí), 即視為失去被保險(xiǎn)資格。如果團(tuán)體健康保險(xiǎn)由原保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)到由另一個(gè)保險(xiǎn)公司提供, 并且員工先前已享有保障, 那么在員工返回工作崗位時(shí), 保障即再行開(kāi)始。擁有大量員工的雇主常常排斥現(xiàn)職員工條款。

　　4、 試保期間。團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同可能要求員工在符合參保資格之前就必須滿足試保期間的有關(guān)條件。這些條件必須在員工符合保障資格之前滿足。試保期間很少超過(guò)六個(gè)月, 并且, 員工或是在已經(jīng)滿足試保期間過(guò)后的第一天, 或是試保期間結(jié)束當(dāng)月的第一天, 即取得參保資格。

　　5、 可保性。雖然大 部分團(tuán)體 健康保險(xiǎn) 合同不須 個(gè)人可保 證明(Evidence of Insurability)的簽訂, 但某些例子中核保實(shí)務(wù)會(huì)要求有可保證明。這通常是在醵金制員工無(wú)法選擇保障以及之后要求加保的情況下。

　　6、 保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)。如果團(tuán)體健康保險(xiǎn)計(jì)劃是采取保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)制, 則保險(xiǎn)單持有人(即團(tuán)體或雇主)必須獲得員工提供的適當(dāng)?shù)男劫Y扣抵授權(quán)。保障在保險(xiǎn)單持有人收到員工的授權(quán)時(shí)開(kāi)始。如果授權(quán)書(shū)沒(méi)有在 31 天內(nèi)收到, 員工必須以他們自己的費(fèi)用提供可保證明, 方能得到保障。如果員工在保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)制下停止保障并且在未來(lái)再次得到保障,也會(huì)被要求提供可保證明。

　　(二)員工眷屬參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)的資格

　　員工眷屬通常也可獲得團(tuán)體健康保險(xiǎn)保障。不過(guò),除非員工本人也參加了團(tuán)體健康保險(xiǎn), 否則很少只針對(duì)眷屬提供保障。也就是說(shuō),如果被保險(xiǎn)員工的保險(xiǎn)效力終止,則其眷屬也將不再獲得團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保障。在保險(xiǎn)費(fèi)支出中,如果員工分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)采取從薪資中扣減的方式,則眷屬的保障將與員工的保障同時(shí)生效。在保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)制下的團(tuán)體健康保險(xiǎn),如果眷屬在符合參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)資格后的一段時(shí)間(通常為 1 個(gè)月)內(nèi)并沒(méi)有參加投保, 則以后只有在開(kāi)放登記期間提出申請(qǐng),或提出滿意的可保證明之后,方可享有保障。然而, 如果員工之前并沒(méi)有眷屬,而新近有了眷屬(可能是由于生育、 結(jié)婚或領(lǐng)養(yǎng)) , 那么以他們獲得眷屬的時(shí)間作為其眷屬取得參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)資格的時(shí)間。

　　這里,關(guān)于眷屬的范圍有較多爭(zhēng)論, 部分團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同將 “眷屬” 界定為員工的配偶以及 18 周歲以下的未婚子女。有的團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同則將眷屬的范圍擴(kuò)展至員工及配偶的親屬, 比如同居一處并受其撫養(yǎng)的雙親、 祖父母、 兄弟姐妹或?qū)O子女, 只要這些親屬都依靠被保險(xiǎn)人撫養(yǎng),則都具有參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)的資格。

　　四、 團(tuán)體健康保險(xiǎn)的給付條件

　　通常,標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同均規(guī)定有一定的給付條件。例如,團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)單上規(guī)定 “住院” 必須是在醫(yī)院里, 否則不予給付保險(xiǎn)金。但是通常所謂的住院, 是指病人必須在醫(yī)院里過(guò)夜,經(jīng)過(guò)醫(yī)生的完整診斷, 動(dòng)過(guò)手術(shù)以及使用設(shè)備, 由合格的護(hù)士二十小時(shí)服務(wù)(不過(guò), 關(guān)于醫(yī)院, 亦有一些不同的定義, 休養(yǎng)所、 療養(yǎng)院、 養(yǎng)老院等這些都不合乎醫(yī)院的定義)。病人需經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可方能住院。有權(quán)認(rèn)可住院的醫(yī)師包括藥劑師、 物理治療醫(yī)師、 牙醫(yī)師,甚至其他種類的開(kāi)業(yè)醫(yī)師。被保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)單有效期間住院, 或者是, 被保險(xiǎn)人住院時(shí)雖然保險(xiǎn)單效力已終止,但保險(xiǎn)單條款中對(duì)于完全殘疾有延展效力的規(guī)定, 則被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單終止效力后三個(gè)月內(nèi)仍可住院。

　　在當(dāng)前保險(xiǎn)單效力已終止的情況下,如果被保險(xiǎn)人是在保險(xiǎn)單有效期間懷孕的,也可以享有住院給付。

　　一般來(lái)說(shuō),團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同通常訂有除外規(guī)定, 比方規(guī)定被保險(xiǎn)員工投保后須等待一段期間, 過(guò)了此期間才能享受住院保險(xiǎn)給付。

　　一般的除外危險(xiǎn)事故有戰(zhàn)爭(zhēng)、 服兵役、 自殘及企圖自殺。有些保險(xiǎn)單特別地將不合理的費(fèi)用,以及失能治療中的一些不必要的費(fèi)用予以剔除。另外有些隱含的除外不保的費(fèi)用是依照保險(xiǎn)單條款上的文字解釋來(lái)定的,例如, 所承保的費(fèi)用必須是合理且必要的費(fèi)用, 因此如果是不合理且非必要的費(fèi)用,即為除外費(fèi)用。大部分除外條款存在的理由是顯而易見(jiàn)的,因?yàn)閳F(tuán)體健康保險(xiǎn)需要除外條款來(lái)排除一些醫(yī)療費(fèi)用,如美容手術(shù)。此外, 團(tuán)體健康保險(xiǎn)并未排除員工的既往狀況, 因?yàn)閳F(tuán)體健康保險(xiǎn)在核保時(shí)已經(jīng)考慮危險(xiǎn)選擇。然而, 不論是較大或較小的團(tuán)體, 其保險(xiǎn)單對(duì)于有患病記錄的員工都有同樣規(guī)定, 即必須在進(jìn)入該團(tuán)體工作后經(jīng)過(guò)一段期間未再患病,才能成為被保險(xiǎn)人。

　　即使同屬于團(tuán)體健康保險(xiǎn),有些團(tuán)體健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種將其他險(xiǎn)種承保的風(fēng)險(xiǎn)作為除外責(zé)任。比如一般團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中除外不保的費(fèi)用可以為其他的團(tuán)體健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種所承保, 如懷孕、 生產(chǎn)、 流產(chǎn)或早產(chǎn)(有時(shí)候限額承保)、 牙科費(fèi)用、 美容手術(shù)、 酒精中毒、 麻醉品之毒癮、神經(jīng)病或精神失常、 健康檢查、 旅行費(fèi)用等。在療養(yǎng)院的療養(yǎng)費(fèi)用有時(shí)是除外不保的費(fèi)用,有時(shí)也以特別限額或期間方式承保。

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