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    1、為什么體檢時醫(yī)生說沒有什么大問題，但是保險公司要求加費？

    答：保險醫(yī)學以臨床醫(yī)學為基礎，但其考慮問題的角度和出發(fā)點是不一樣的。醫(yī)生診病主要是考慮近期是否有癥狀、是否危及生命或者影響生活質(zhì)量，據(jù)此確定是否需要醫(yī)學干預，如果暫無上述情況，醫(yī)生一般會說沒什么大問題。醫(yī)生這樣說一方面是因為從臨床的角度確實病變輕微，尚無治療需要，另一方面也是醫(yī)生進行心理治療的一種方式，鼓勵被檢查者健康愉快地生活。而保險醫(yī)學考慮的是現(xiàn)在的情況對未來預期壽命、疾病發(fā)生率的可能影響。如果輕微的異常狀況是未來某些重要疾病的相關危險因素，那么它就會增加未來死亡或者發(fā)生重大疾病的風險，保險公司就需要對其進行包括加費在內(nèi)的一定處理，以使保險產(chǎn)品的價格在不同質(zhì)客戶中保持公平。

    2、為何超重、吸煙要加費？這個費用計算依據(jù)？承保后的狀況改善，是否可不加費了？

    答：根據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計，超重、弱體、吸煙者易患一些疾病。如，超重者罹患糖尿病的幾率是一般人的2.3倍，罹患腦中風的幾率是一般人的1.5倍，罹患冠狀動脈疾病的幾率是一般人的1.4倍等。因此，這些人群的死亡率也會隨之增加，保險公司會對他們追加保費。那么，核保加費的依據(jù)是什么呢？壽險公司在設計險種、厘定費率時，是以標準人群的生命表為基礎，通過科學的方法計算出來的。針對不同風險人群，給予不同的費率，真正體現(xiàn)費率的公平性，保護廣大客戶的利益。增加保費就是這樣出來的，而這所有加費的工作都是通過保險公司專業(yè)人員--核保來決定的。核保人員根據(jù)投保當時客戶的健康狀況進行了風險評估，測算出額外風險需要增收的保費，然后分攤到整個交費期間。加費額度主要是根據(jù)客戶投保時狀況對未來的影響程度而確定的，一旦定下來，是不會再更改的。如果加費額度可變，可以設想，可能減少加費的客戶會主動向公司提出復核申請，而健康狀況惡化者就不大可能告知保險公司身體提高加費額度的，這樣將不利于保險公司進行穩(wěn)定的風險判斷。

    3、為什么要加費、拒保、除外？

    答：保險公司的標準費率是由精算師依據(jù)經(jīng)驗生命表而制訂的。當客戶綜合危險程度超過保險公司所接受的標準化比率時，保險公司就不能再按照標準費用接受承保。

    加費：綜合危險程度高于標準，但保險公司尚愿以增加額外保費的形式接受增高的風險。

    拒保：被保險人的預期危險程度嚴重超過了保險公司可以接受的范圍，保險公司不愿意承擔太高的風險。延期決定適用于目前尚有待觀察的異常狀況，如根據(jù)現(xiàn)在不明朗的情況作出加費或者拒保的決定，對保險公司和客戶來講可能都是不公平的。

    除外：當被保險人的某個獨立的不利因素風險較高，影響到保險公司的正常承保。如果將這種不利因素以除外責任排除風險后，保險公司可以不再考慮該風險因素。

    4、加費的保費過高，能否少加點？

    答：加費的核保決定是科學嚴肅的，加費的多少是核保人員依據(jù)客戶的身體狀況對未來的影響程度、職業(yè)情況等因素，按照保險公司的核保規(guī)則和國際通用的核保手冊評點，再根據(jù)精算部門運用經(jīng)驗數(shù)據(jù)及其生命表計算而來的。不同的風險賦予不同的加費，是不可以隨意調(diào)整的。其實這個加費并不高，加費后保險公司全權承擔風險，對于長期險而言在今后的繳費期間費率不會再有更改。

    5、是否可以用加費替代除外或者除外替代加費？

    答：保險條款的基礎費率和保險責任的精算基礎均是基于健康群體，加費和除外責任均是針對客戶投保前存在的健康缺陷采取的必要措施，加費是基于保險公司責任不變的對價調(diào)整，除外責任則是基于保費不變條件下的責任調(diào)整對價，所以只有附加除外或者加費的條件后若能歸為健康體則可以考慮條件承保，如無法歸為健康體，只能拒保。

    6、為什么同樣的疾病核保決定差別這么大？

    答：人們?nèi)メt(yī)院看病，同樣的疾病，為什么醫(yī)生處方開出來的藥物或者劑量、不同呢？那是因為醫(yī)生會考慮每個病人的體質(zhì)、病情輕重、病程長短、然后對癥下藥。核保也是一樣，雖然是相同的疾病，但是由于各方面因素的影響，不同客戶的預期健康風險和保險風險的程度、等級可能會存在差異。如疾病的不同發(fā)展階段，疾病的治療方式，身高、體重、年齡、性別的差異，生活習性的差異，某些嗜好的存在等等，都可能對疾病的發(fā)展、預后產(chǎn)生很大的影響。核保員在給出核保結論時，必須綜合考慮客戶的各項風險因素，所以就會出現(xiàn)同樣的疾病而核保結論不同的情況。

    此外，即使是同種疾病且一般狀況相似，但是客戶投保的險種也會影響核保結論。例如，同樣情況下，儲蓄型險種較保障型險種加費低，定期壽險較終身壽險加費低。

    7、“**待查”的情況為什么不可以投保？

    答：一般而言，“**待查”指根據(jù)目前所掌握的資料或醫(yī)療技術，上不足以對人體出現(xiàn)的**異常情況作出醫(yī)學診斷，臨床上，通常需要通過進一步檢查、或觀察、或診斷性治療等方法，才能明確診斷。當人體處于“**待查”的情況時，**待查情況的未來發(fā)展趨勢、危害程度、治療效果、愈后等都是未知的。

    保險公司為維護契約的公平性，通過核保方法，使參加保險的人群依其危險程度的大小交付相應的保費，從而保護危險性較低人群的利益不致因危險性高人群的加入而受到損害，維護費率的公平性。

    健康危險的核?；A是臨床醫(yī)學，在臨床上處于“**待查”階段的健康危險因素，保險公司是無法或難以對其進行風險評估，難以維護契約的公平性原則，因此，保險公司是不能承保“**待查”的風險。一般保險公司都會作出延期的決定，建議客戶明確診斷或治愈后一段時間后再申請投保，保險公司視再次投保當時客戶的具體情況進行風險評估，作出相應核保決定。

    8、核保要求提供病歷資料，假如客戶無法提供，核保會如何處理？

    答：病歷是用醫(yī)學專業(yè)語言對疾病原因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、復查、等情況進行全面客觀、準確、完整的記錄，是人體既往或目前健康情況的真實反映。對于不具備或缺乏醫(yī)學專業(yè)知識的人而言，一般很難將自己的病情描述得比病歷更準確、完整。

    保險公司要求客戶提供病歷是為了全面完整地了解客戶的健康狀況，客觀公平地對其健康情況進行評估，以維護保險契約的公平性，保障客戶和保險公司的利益，因此，在投保過程中提供完整病歷是非常重要的。對于無法提供病史的投保申請，保險公司一般會采取保守的風險評估方法進行處理，給出拒保、延期、限制保障、或加重風險評點等核保意見。

    商業(yè)保險公司在采取任何核保手段時都必須考慮其所付出的成本，在成本允許的情況下，對于無法提供病歷的，核保根據(jù)具體情況可采取下列方法：

    1）填寫問卷：請客戶填寫相關的疾病調(diào)查問卷，了解疾病診治情況；

    2）進行針對性的醫(yī)學檢查：

    A要求客戶自費到指定醫(yī)院，進行指定項目檢查；

    B要求客戶到指定醫(yī)院，進行指定項目檢查，費用由保險公司承擔。

    3)調(diào)閱病歷：一般以住院病歷為主，需客戶配合提供所住醫(yī)院的名稱住院時間、所住科別等資料。

    提供病歷是一中簡捷、低成本、高效的核保方法，對客戶而言，減少投保環(huán)節(jié)，能及時得到所需的保障，耿重要的是風險能被客觀公正的評估，確保所付的保費的合理性，對保險公司而言，節(jié)約了核保成本，最大程度地拓展業(yè)務，維護契約的公平性，保證保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。

    客戶提供的病史應注意其完整性，核保所需要的病史應包含門診和急診病史、住院病史、復診或復查病史、各類的檢查報告（尿檢、血液檢查、X線檢查、CT、MRI、放射檢查、兵力檢查。。。。）等資料。

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