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  案情簡(jiǎn)介：

    2011年11月，王某向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，稱其是某銀行的金卡客戶，后某保險(xiǎn)公司營(yíng)銷員張某向其推薦該保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，王某稱已經(jīng)在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，沒必要再重復(fù)購(gòu)買，但張某稱該保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠重復(fù)報(bào)銷。在張某的多次勸說(shuō)下，于是王某在該保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)。

    后王某查看保險(xiǎn)合同，其中并未有關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用能重復(fù)報(bào)銷的規(guī)定，于是打電話給張某。張某告訴他，這是公司的優(yōu)惠政策，只有該銀行的金卡客戶才能享受重復(fù)報(bào)銷這一優(yōu)惠。后王某通過(guò)多方打聽，才得知醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷，于是進(jìn)行投訴，要求處理該保險(xiǎn)公司及營(yíng)銷員張某的誤導(dǎo)行為。

    評(píng)析：

    本案是因醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷所引起的爭(zhēng)議和糾紛。作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，在投保前應(yīng)明白保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利及義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)的原理和相關(guān)法律規(guī)定也應(yīng)有所了解，以保障自己的合法權(quán)益。

    （一）醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)報(bào)銷

    醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中的一種，是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

    根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。根據(jù)該規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循補(bǔ)償原則，不論被保險(xiǎn)人投保了幾份醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用只能報(bào)銷一次，這樣可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。因此，若投保了費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷。例如，某人既投保了社會(huì)保險(xiǎn)，又投保了保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，因住院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為3800元，如社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷或承擔(dān)了3420元，則保險(xiǎn)公司僅就其未報(bào)銷的部分380元按照合同的約定承擔(dān)責(zé)任，而對(duì)其已經(jīng)報(bào)銷的部分3420元不承擔(dān)責(zé)任，如果保險(xiǎn)公司再次重復(fù)報(bào)銷，其就會(huì)因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益，這違背了保險(xiǎn)的原理。

    在定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)中，是按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的，因而與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有關(guān)系，被保險(xiǎn)人只要證明已經(jīng)發(fā)生了合同約定的醫(yī)療行為，不論醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額是多少，保險(xiǎn)公司都會(huì)按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金，因此，在定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)中并不存在醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷的問(wèn)題。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中常見的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)為住院津貼或補(bǔ)助等。

    （二）費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)不要重復(fù)購(gòu)買

    由于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循損失補(bǔ)償原則，給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因而作為消費(fèi)者在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，首先應(yīng)區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。若是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)投保了社會(huì)保險(xiǎn)或享有公費(fèi)醫(yī)療以及已經(jīng)投保了其他保險(xiǎn)公司的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，沒有必要再去投保費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，重復(fù)投保只會(huì)花冤枉錢，建議可以考慮投保定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，如針對(duì)住院或手術(shù)津貼、補(bǔ)助等設(shè)立的險(xiǎn)種。

    為了保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十九條規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購(gòu)買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司違反此規(guī)定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，若本案中王某投訴情況屬實(shí)，張某承諾“醫(yī)療費(fèi)用能重復(fù)報(bào)銷”的行為應(yīng)構(gòu)成誤導(dǎo)，該保險(xiǎn)公司及張某應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

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