無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保隸屬杭州今元嘉和人力資源有限公司，是業(yè)界權(quán)威的個(gè)體社保自助繳納平臺(tái)，為個(gè)體用戶提供專業(yè)的社保和公積金在線繳納服務(wù)，全面開(kāi)啟中國(guó)個(gè)體社保自由繳時(shí)代。

    “十三五”規(guī)劃提出，要全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。充分體現(xiàn)共享是中國(guó)特色社會(huì)主義的本質(zhì)要求，讓13億中國(guó)人對(duì)未來(lái)穩(wěn)定的幸福生活充滿信心。

    大病保險(xiǎn)是用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這一世界性難題的新途徑。實(shí)踐證明，作為中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)保體系的重要組成部分，大病保險(xiǎn)制度不僅能保證患病群眾得到治療，也解決了百姓后顧之憂。

    大病保險(xiǎn)制度所指的大病，并不是醫(yī)學(xué)上的病種概念，是以“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前百姓看病難和看病貴，尤為突出表現(xiàn)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民得了大病之后，到城市大醫(yī)院看病難和看病貴。

    近日,小編來(lái)到江蘇省南京、溧陽(yáng)、宜興三地，探尋醫(yī)改率先邁入深水區(qū)的江蘇，探尋當(dāng)?shù)卣绾谓柚ｋU(xiǎn)之手，有效解決“看病難、看病貴”這個(gè)頑疾。

    漸進(jìn)式發(fā)展效果初顯

    自2012年六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》并聯(lián)合啟動(dòng)大病醫(yī)保制度開(kāi)始，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度就在各地持續(xù)推進(jìn)。

    “辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，這句民間諺語(yǔ)，將成為歷史。

    城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。

    近日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定明確，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，我國(guó)要建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。

    自2012年六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》并聯(lián)合啟動(dòng)大病醫(yī)保制度開(kāi)始，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度就在各地持續(xù)推進(jìn)。

    來(lái)自國(guó)務(wù)院醫(yī)改權(quán)威信息顯示，截至目前，31個(gè)省份均已開(kāi)展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個(gè)省份全面推開(kāi)，覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率。

    按照要求，今年大病保險(xiǎn)全部開(kāi)展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對(duì)這些人發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，如果超過(guò)一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)50%以上。

    超過(guò)一定額度，原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門(mén)所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)，用這部分資金再予以報(bào)銷(xiāo)。這種報(bào)銷(xiāo)也是分段的，就是醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來(lái)看，報(bào)銷(xiāo)額一般都在50%-80%之間?？梢杂行p輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    但是，由于各地經(jīng)濟(jì)條件不同，各省市甚至縣的保障水平相差很大。加上各地試點(diǎn)進(jìn)展不平衡，部分經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，大病保險(xiǎn)仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。

    另外，當(dāng)前看病難和看病貴尤為突出表現(xiàn)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民得了大病之后，到城市大醫(yī)院看病難和看病貴。這種“難”和“貴”不僅僅是衛(wèi)生資源優(yōu)化配置不合理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)保障不足引起的，應(yīng)該也有城鄉(xiāng)居民到城市大醫(yī)院無(wú)序就醫(yī)等問(wèn)題形成的看病難。

    調(diào)查顯示，在城市大醫(yī)院看病后治療費(fèi)用不能夠得到直接報(bào)銷(xiāo)，農(nóng)民一般需要自己籌夠看病錢(qián)以后才能到醫(yī)院看病，看完病全額付清醫(yī)療費(fèi)用后回所在縣報(bào)銷(xiāo)。往往形成借債看病、報(bào)銷(xiāo)后還錢(qián)，有的可能因?yàn)橐粫r(shí)無(wú)法籌措到足夠看病錢(qián)耽誤了病情、甚至不治的情況。

    這種不能在城市大醫(yī)院看病直接報(bào)銷(xiāo)也是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民看病貴的一個(gè)重要因素。

    因此，只有補(bǔ)齊短板，才能真正“建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。

    保險(xiǎn)經(jīng)辦漸入佳境

    隨著大病保險(xiǎn)示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)逐步得到了政府認(rèn)可和支持，推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)”等政企合作模式

    南京浦口區(qū)的一位張姓老人，向小編講述了轉(zhuǎn)診看病的過(guò)程：“區(qū)合管辦工作人員幫我們網(wǎng)上預(yù)約，轉(zhuǎn)到鼓樓醫(yī)院住院，花費(fèi)13.6萬(wàn)元，出院時(shí)新農(nóng)合現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)了6.3萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)1萬(wàn)多元，我自己要付6萬(wàn)多點(diǎn)，醫(yī)院先墊著，回頭他們?cè)俳Y(jié)算，工作人員說(shuō)，我不用煩了！”

    這不是個(gè)案，而是制度安排帶來(lái)的效果。

    江蘇省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)姜侖向小編介紹了江蘇省解決城鄉(xiāng)居民看病的“難”和“貴”的情況。為解決城鄉(xiāng)居民到大城市、大醫(yī)院看病引起的“難”,基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)慢引起的看病“貴”,作為江蘇省基本醫(yī)療項(xiàng)目的主要經(jīng)辦者,中國(guó)人壽江蘇省分公司開(kāi)始想辦法、出點(diǎn)子,積極配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委推進(jìn)改革。

    改革分為三步走：第一步,實(shí)現(xiàn)服務(wù)的一體化；第二步，實(shí)現(xiàn)結(jié)報(bào)一體化；第三步，多層次醫(yī)療保障補(bǔ)償一體化。

    中國(guó)人壽江蘇省分公司在南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省兒童醫(yī)院、南京軍區(qū)總院及陸軍81醫(yī)院等6家三甲醫(yī)院設(shè)立新農(nóng)合駐院服務(wù)點(diǎn),派駐健康管理師專門(mén)為參合居民提供轉(zhuǎn)診、預(yù)約掛號(hào)、協(xié)助辦理住院、診療過(guò)程溝通、出院信息反饋、政策咨詢、住院期間信息核查及協(xié)助費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)報(bào)等服務(wù)。

    在南京鼓樓醫(yī)院的外科病房外,家住浦口區(qū)永寧鎮(zhèn)的孔先生對(duì)小編說(shuō):“我把所有材料都給了她,其余我都不用操心。”這個(gè)“她”,指的就是中國(guó)人壽在鼓樓醫(yī)院的新農(nóng)合駐院服務(wù)專員劉蓉。

    劉蓉告訴小編,她退休前是CT室的一名護(hù)士,目前被中國(guó)人壽聘為新農(nóng)合駐院服務(wù)專員。對(duì)醫(yī)院極其熟悉,是劉蓉的優(yōu)勢(shì)。孔令山帶著患有胃癌的父親來(lái)到鼓樓醫(yī)院時(shí)，被告知需要至少一周才能入住,但在劉蓉的幫助下,病人兩天就住進(jìn)了醫(yī)院。由于轉(zhuǎn)診順暢,孔令山父親從確診到手術(shù),僅用了三天時(shí)間。

    與此同時(shí)，中國(guó)人壽江蘇省分公司配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委大力推進(jìn)新農(nóng)合參?；颊呖h轉(zhuǎn)市、轉(zhuǎn)省就醫(yī),出院時(shí)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助一站式同步結(jié)算,患者出院時(shí)僅需支付個(gè)人自擔(dān)部分。目前,已陸續(xù)實(shí)現(xiàn)南京浦口、連云港市三縣三區(qū)及鹽城、淮安部分縣區(qū)的異地結(jié)算。

    孔令山父親的治療費(fèi)用大概在6-7萬(wàn)元,由于實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算,最終出院他實(shí)際只需支付2萬(wàn)元即可,大大緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。

    實(shí)際上，這就是業(yè)界稱之的“江蘇模式”，即管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)三個(gè)“一體化”。即統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)承辦做到經(jīng)辦承辦管理一體化，大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)服務(wù)一體化和多層次醫(yī)療保障補(bǔ)償一體化。

    在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司摸著石頭過(guò)河，不光出現(xiàn)了中國(guó)人壽“江蘇模式”、“洛陽(yáng)模式”，太平洋保險(xiǎn)的“江陰模式”，還有人保健康的“太倉(cāng)模式”、“湛江模式”。相互之間有異曲同工之妙。

    正如保監(jiān)會(huì)副主席黃洪總結(jié)的，“隨著大病保險(xiǎn)示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)逐步得到了政府認(rèn)可和支持，推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了"基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)"、"基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)"等政企合作模式”。

    截至今年9月底，全國(guó)除西藏外均出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，已有17家保險(xiǎn)公司在全國(guó)28個(gè)省(區(qū)、市)開(kāi)展大病保險(xiǎn)，覆蓋8億人。保障效應(yīng)初步顯現(xiàn)。截至今年6月底，全國(guó)累計(jì)有400多萬(wàn)人直接受益于大病保險(xiǎn)，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。

　　無(wú)憂保通過(guò)中國(guó)人社部認(rèn)證許可，擁有完善的資金監(jiān)管體系，并采用業(yè)界領(lǐng)先的SaaS模式+云計(jì)算加密技術(shù)，保障用戶信息安全。無(wú)憂保關(guān)心每個(gè)個(gè)體對(duì)安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿足個(gè)體社保繳納需要。