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加強(qiáng)管理截留“跑冒滴漏”
保險(xiǎn)公司作為承辦單位，得算清賬
自2003年開(kāi)始參與新農(nóng)合經(jīng)辦、2012年啟動(dòng)大病保險(xiǎn)工作以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，江蘇在政策性醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)方面積累了一些可供全國(guó)其余地方可復(fù)制、借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
從運(yùn)作模式上，是政府公開(kāi)招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過(guò)合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
因此，保險(xiǎn)公司作為承辦單位，得算清賬。
自2004年起經(jīng)辦宜興市新農(nóng)合以來(lái),中國(guó)人壽宜興支公司經(jīng)辦該業(yè)務(wù)已有11年,該公司總經(jīng)理陳波向小編道出心里話：“這11年是中國(guó)人壽配合政府有關(guān)部門(mén)為宜興市民提供居民醫(yī)保服務(wù)的11年，也是配合政府有關(guān)部門(mén)不斷加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、維護(hù)基金安全的11年。”
僅以外傷案件為例，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故應(yīng)當(dāng)由第三人支付住院醫(yī)療費(fèi)用；因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、醫(yī)療事故、違反法律法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在補(bǔ)償范圍之內(nèi)。但事實(shí)上，這些看似不尋常的費(fèi)用，數(shù)量巨大，成為啃食基金安全的一大蛀蟲(chóng)。原本不屬于醫(yī)保住院結(jié)報(bào)補(bǔ)償范圍的外傷，被隱藏真相后進(jìn)入醫(yī)保結(jié)報(bào)的申請(qǐng)流程，件數(shù)越來(lái)越多，造假的水平也越來(lái)越高。
對(duì)此,中國(guó)人壽宜興支公司在2008年雙管齊下，治理不符合規(guī)定的外傷案件。一方面,從源頭把關(guān)，充分發(fā)揮該公司在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置駐院代表的作用，了解事故原因，對(duì)不符合結(jié)報(bào)范圍的外傷賠案實(shí)時(shí)拒賠。另一方面，成立外傷調(diào)查團(tuán)隊(duì)，了解事故真相，做好調(diào)查取證工作。雖然僅有3名專管員，但卻挽回了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。
僅2014年，在共計(jì)發(fā)生的5527件外傷案件中，外傷調(diào)查2781件，不予結(jié)報(bào)366件，涉及金額729.5萬(wàn)元；駐院代表查處不合理賠案506件，涉及金額479萬(wàn)元；兩項(xiàng)合計(jì)不予結(jié)報(bào)872件，涉及醫(yī)療費(fèi)用總金額達(dá)1208.5萬(wàn)元。若按當(dāng)年得益率50%計(jì)算，節(jié)約醫(yī)?；?04.25萬(wàn)元。有效防范了非補(bǔ)償范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯Ｕ狭酸t(yī)?；鸬氖褂眯?，維護(hù)了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。
調(diào)查顯示，中國(guó)人壽江蘇分公司積極參與政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的巡查稽核工作，在政府主管部門(mén)指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，采取定期和突擊檢查相結(jié)合的工作模式開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的巡查稽核、病案審核、異地調(diào)查等風(fēng)險(xiǎn)管控工作，發(fā)現(xiàn)大量空掛床、分解住院等一系列違規(guī)診療行為，在違規(guī)醫(yī)療行為監(jiān)控稽核、外傷調(diào)查等方面，發(fā)揮著積極作用。
與此同時(shí)，還積極提升監(jiān)控稽核技術(shù)實(shí)力，研發(fā)了中國(guó)人壽醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，已在全國(guó)部分地區(qū)成功應(yīng)用。在江蘇省內(nèi)，已參與無(wú)錫市區(qū)的智能審核工作，派駐社保中心監(jiān)控平臺(tái)人員通過(guò)系統(tǒng)核實(shí)，有效監(jiān)測(cè)違規(guī)醫(yī)療行為。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿Υ?/span>
保險(xiǎn)公司可以拿出自己的精算水準(zhǔn)，提供多元化的接地氣的健康產(chǎn)品，讓有購(gòu)買(mǎi)能力的百姓買(mǎi)到適宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品
在江蘇溧陽(yáng)市麗景家具城的一家木門(mén)店里，老板王國(guó)兵對(duì)小編說(shuō)：“新農(nóng)合好！”
今年2月，王國(guó)兵因?yàn)槲赋鲅阡嚓?yáng)市人民醫(yī)院就診并被診斷為胃癌，手術(shù)治療、術(shù)后化療總計(jì)費(fèi)用高達(dá)15.64萬(wàn)元。“開(kāi)始很煩,誰(shuí)賺錢(qián)都不容易，上哪借錢(qián)?”王國(guó)兵向小編講述了剛開(kāi)始得病時(shí)的困難，不過(guò)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保補(bǔ)償9.05萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)再補(bǔ)償1.22萬(wàn)元后,王國(guó)兵在出院時(shí)最終支付了5.37萬(wàn)元。
意外之喜是，王國(guó)兵不僅僅是基本醫(yī)療累計(jì)補(bǔ)償?shù)?0.27萬(wàn)元，2008年10月，在中國(guó)人壽購(gòu)買(mǎi)的重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)又為他補(bǔ)償了10萬(wàn)元。且從提交材料到拿到賠款，王國(guó)兵僅用了兩天時(shí)間，他一個(gè)勁對(duì)小編說(shuō)：“這份保險(xiǎn)買(mǎi)少了。”
無(wú)論基本醫(yī)保還是大病保險(xiǎn)，都是政府出大頭百姓出小頭。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，“三期疊加”壓力使得經(jīng)濟(jì)增速放緩，政府財(cái)政收入增長(zhǎng)步伐也同步放慢。加上醫(yī)療成本剛需上漲，生活水平不斷提升，也讓百姓對(duì)于醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的要求越來(lái)越高，如果繼續(xù)讓政府每年都增加財(cái)政投入，很難具有可持續(xù)性。
小編拿到一份宜興居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)資料。顯示：2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為總額580元/人·年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼240元/人·年，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼160元/人·年，個(gè)人自負(fù)180元/人·年，籌集基金2.6億元。2015群眾參保積極性高，共有45.6萬(wàn)人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保率繼續(xù)保持100%，其中有14572名城鄉(xiāng)困難群眾享受到免費(fèi)參保的優(yōu)惠政策。而2016年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為總額680元/人·年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼275元/人·年，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼185元/人·年，個(gè)人自負(fù)220元/人·年。
回顧這幾年，宜興市的居民基本醫(yī)保基金補(bǔ)償（支出）總額的增長(zhǎng)勢(shì)頭很快。2013年同比增長(zhǎng)11.22%，2014年同比增長(zhǎng)達(dá)到22.56%。2015年1至9月同比增長(zhǎng)10.99%，如果四季度的支出與去年持平，全年大概增長(zhǎng)10%左右。
宜興市政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，看起來(lái)比2014年同比增長(zhǎng)了22.56%的情況要好，但實(shí)際上這是高位突破，也就是說(shuō)2015年比2013年同比增長(zhǎng)了30%以上，加上2013年比2012年增長(zhǎng)的11.22%，即2015年與2012年相比，僅三年時(shí)間居民基本醫(yī)保基金的支出至少會(huì)增長(zhǎng)40%。
因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次保障水平中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，發(fā)揮其應(yīng)有的作用已經(jīng)時(shí)不我待。保險(xiǎn)公司可以拿出自己的精算水準(zhǔn)，提供多元化的接地氣的健康產(chǎn)品，讓有購(gòu)買(mǎi)能力的百姓買(mǎi)到適宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
據(jù)中國(guó)人壽江蘇省分公司副總經(jīng)理俞德本介紹，目前公司已經(jīng)形成“基本醫(yī)療經(jīng)辦+大病保險(xiǎn)承辦+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”四位一體模式，這一模式在溧陽(yáng)市同樣奏效。
中國(guó)人壽溧陽(yáng)支公司自2004年起經(jīng)辦新農(nóng)合，2007年起經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保障于2013年合并統(tǒng)一為溧陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年起承擔(dān)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。自新農(nóng)合走入溧陽(yáng)，十余年的保險(xiǎn)保障使56萬(wàn)當(dāng)?shù)孛癖娚钌罡惺艿接蟹荼ｋU(xiǎn)的好處。
在當(dāng)?shù)厝诵闹校ｋU(xiǎn)已經(jīng)成為生活的必備品。小編在采訪期間，正趕上2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，盡管大多數(shù)參保人并不知道各級(jí)政府替每位參保人承擔(dān)了費(fèi)用，但卻清楚知道什么時(shí)間繳費(fèi)、上哪里繳費(fèi)、最近幾年交了多少錢(qián)。
保險(xiǎn)產(chǎn)品是保障手段，更是一種消費(fèi)習(xí)慣。隨著消費(fèi)水平整體提高，中國(guó)人的保險(xiǎn)消費(fèi)習(xí)慣逐步養(yǎng)成，商業(yè)健康保險(xiǎn)正走進(jìn)尋常百姓家。
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標(biāo)簽： 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)
