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　　由于醫(yī)保存在報(bào)銷數(shù)額、報(bào)銷范圍等限制，隨著人們生活水平的提高，很多人在辦理社會醫(yī)保之外，都會通過投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)來加強(qiáng)保障。但對于醫(yī)療險(xiǎn)理賠事宜，往往并不“通曉”。新華人壽南充分公司保險(xiǎn)專家提醒，一般醫(yī)療險(xiǎn)理賠都有一定的條件，消費(fèi)者在購買時(shí)須弄清保險(xiǎn)合同里的這些“限制事項(xiàng)”，出險(xiǎn)后理賠才能順暢。

　　案例 花費(fèi)8000元獲賠5000余元

　　南充市民楊女士在一次交通事故中受傷入院，手術(shù)及住院治療花費(fèi)8000元。由于購買過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，出院后她馬上向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。

　　楊女士原以為根據(jù)合同，90%的費(fèi)用可由險(xiǎn)企買單。孰料，保險(xiǎn)公司稱按照合同條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人住院花費(fèi)中不超過5000元的部分，可賠70%。5000元—1萬元的部分，可賠75%；1萬元—2萬元的部分，賠80%；2萬元—4萬元的部分，賠90%；只有4萬元以上的花費(fèi)才可獲賠95%。而且，“免賠額”(醫(yī)療保險(xiǎn)中，為限制風(fēng)險(xiǎn)，險(xiǎn)企要求被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)部分損失)也需先行扣除。照此計(jì)算，楊女士最終獲賠5000余元，即實(shí)際醫(yī)療支出的67%左右。

　　提醒 賠償比例和免責(zé)范圍要弄清

　　新華人壽保險(xiǎn)專家提醒，消費(fèi)者選擇醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，除了關(guān)注保障項(xiàng)目，還應(yīng)注意保險(xiǎn)條款中標(biāo)紅的賠償比例及免責(zé)范圍等內(nèi)容，才能避免出險(xiǎn)后的獲賠額與預(yù)期產(chǎn)生較大落差。甚至有的產(chǎn)品針對不同等級醫(yī)院的報(bào)銷比例也會有所差異，即在保險(xiǎn)公司推薦的醫(yī)院進(jìn)行治療可以獲得更高的賠付。弄清這些“限制”事項(xiàng)，理賠時(shí)才不會與險(xiǎn)企發(fā)生糾葛。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)出險(xiǎn)后，建議投保人及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)代理人或者撥打保險(xiǎn)公司客服電話進(jìn)行咨詢。一般來說，為了保證理賠時(shí)效，應(yīng)在出險(xiǎn)后三天內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

　　特別要注意的是，所有門診發(fā)票必須要有對應(yīng)的病歷和明細(xì)清單，同時(shí)應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單、住院原始發(fā)票和費(fèi)用總清單等。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請保險(xiǎn)代理人或保險(xiǎn)公司的理賠人員協(xié)助。

　　理賠 先社會保險(xiǎn)后商業(yè)保險(xiǎn)

　　中國人壽南充分公司保險(xiǎn)專家表示，根據(jù)社會保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，報(bào)銷型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該由社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司會先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到的就是賠付數(shù)。

　　例如：發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都是在可賠付范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100 元。那么，商保可賠付數(shù)為（10000-100）×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910元的賠付范圍內(nèi)，所以2000元全賠。

　　但重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)都不會沖突。商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。被保險(xiǎn)人憑借醫(yī)院開具的確診證明就可以一次性獲得保險(xiǎn)金額，即時(shí)申請時(shí)還沒有開始治療，這樣在第一時(shí)間內(nèi)能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，保證了后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供手術(shù)或住院證明，就能從保險(xiǎn)公司獲得理賠。

　　無憂保通過中國人社部認(rèn)證許可，擁有完善的資金監(jiān)管體系，并采用業(yè)界領(lǐng)先的SaaS模式+云計(jì)算加密技術(shù)，保障用戶信息安全。無憂保關(guān)心每個(gè)個(gè)體對安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿足個(gè)體社保繳納需要。