無(wú)憂保早報(bào)：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過(guò)杭州工商局注冊(cè)，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國(guó)個(gè)人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

理賠是保險(xiǎn)公司最常被詬病的一點(diǎn)。然而，保險(xiǎn)網(wǎng)最希望告訴消費(fèi)者，保險(xiǎn)理賠是一種依照保險(xiǎn)合同進(jìn)行的履約行為，如果在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)能對(duì)買(mǎi)產(chǎn)品更了解，真正做到明明白白買(mǎi)保險(xiǎn)，那理賠并不像你聽(tīng)說(shuō)的那樣難。

日前，保險(xiǎn)網(wǎng)特意整理出相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，向公眾揭秘保險(xiǎn)公司拒賠案例最為突出的三大原因，分別是：帶病投保、等待期疾病或癥狀、不符合意外定義。

案例一 帶病投保不可取 如實(shí)告知有保證

客戶王先生以糖尿病為由申請(qǐng)住院費(fèi)用和住院津貼賠付，核賠過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其病歷卡早在投保前就有糖尿病確診記錄，復(fù)查投保單時(shí)發(fā)現(xiàn)其并未如實(shí)告知。保險(xiǎn)公司認(rèn)定為過(guò)失不如實(shí)告知行為，采取拒賠、解約、退還保費(fèi)的決定。

保險(xiǎn)網(wǎng)建議：帶病投保，在醫(yī)療重疾類理賠中幾乎是一票否決。對(duì)于健康險(xiǎn)而言，投保前已有的疾病和癥狀，不在承保范圍內(nèi)，對(duì)此我國(guó)保險(xiǎn)法也有明文規(guī)定。未如實(shí)告知和帶病投保都會(huì)給理賠帶來(lái)麻煩。因此，投保前切記如實(shí)告知，對(duì)于已有疾病，保險(xiǎn)公司將依實(shí)際情況處理，并非一概拒保，有時(shí)也會(huì)通過(guò)加費(fèi)、部分免責(zé)等方式承保。

案例二 醫(yī)療保險(xiǎn)等待期 投保關(guān)注不可少

客戶鐘先生2014年8月7日投保住院費(fèi)用保險(xiǎn)，同年9月3日因肺炎住院治療。出院后向保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠申請(qǐng)，最終因等待期內(nèi)出險(xiǎn)未能獲賠。

保險(xiǎn)網(wǎng)建議：為了有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，降低逆選擇發(fā)生的可能性，通常，保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)長(zhǎng)期重疾和住院費(fèi)用及津貼類產(chǎn)品設(shè)置等待期(觀察期)。常見(jiàn)的表述為“住院費(fèi)用險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼險(xiǎn)自合同生效日零時(shí)起90天 (特殊疾病180天)為等待期”，這就意味著保險(xiǎn)公司僅對(duì)等待期滿后的疾病事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同具有法律效應(yīng)，相關(guān)條款，尤其是賠付條件與限制，在合同中都必須載明，賠付也將據(jù)此執(zhí)行。仔細(xì)閱讀這些因險(xiǎn)而異的條款約定很重要。

案例三 意外并非意料之外 常規(guī)認(rèn)知有差異

客戶何先生去年初投保意外傷害及醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)年7月下旬，他因參加公司組織的暴走活動(dòng)，中暑住院?？祻?fù)后，他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為這屬于疾病而非意外導(dǎo)致的就診，最終做出拒付決定。

保險(xiǎn)網(wǎng)建議：大眾在常規(guī)認(rèn)知中提到的意外，乃意料之外發(fā)生的各種事情，包括大災(zāi)，也涵蓋大病。但保險(xiǎn)中對(duì)意外有清晰的界定，“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”，顯而易見(jiàn)，罹患大病不屬于保險(xiǎn)的意外范疇，無(wú)法得到理賠。因此，平時(shí)多些保險(xiǎn)知識(shí)的積累確有必要。

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