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    不賠案例之一 攀巖墜亡

　　案例回放

　　去年6月底，看到網(wǎng)上有人發(fā)布組團(tuán)到四川某地野外露營(yíng)攀巖探險(xiǎn)的消息，陳某便邀請(qǐng)同事王某一起參加，并各自購(gòu)買了一份短期旅游意外險(xiǎn)。最終，該團(tuán)共召集到13名成員，不過(guò)，由于安全裝備不夠，在進(jìn)行攀巖過(guò)程中，王某突然從半山中摔落身亡。

　　保險(xiǎn)拒賠

　　事后王某的家人在陳某的帶領(lǐng)下到保險(xiǎn)公司報(bào)案索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司理賠員卻對(duì)其做出了拒賠的決定。工作人員告訴他，在他購(gòu)買的意外險(xiǎn)免責(zé)條款中，攀巖造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失也在其列。

　　陳某這才發(fā)現(xiàn)，他和同事購(gòu)買的這份保險(xiǎn)承保范圍中，攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失被剔除在外。

　　提醒

　　一般來(lái)說(shuō)，短期人身意外險(xiǎn)不包括高危險(xiǎn)活動(dòng)。如果要從事蹦極、攀巖、登山、滑雪等高危險(xiǎn)活動(dòng)，那么很有可能發(fā)生意外后得不到賠償。在中國(guó)人壽的個(gè)人旅游意外傷害保險(xiǎn)條款中，被保險(xiǎn)人如“從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)”，“造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費(fèi)用的”，保險(xiǎn)公司概不負(fù)責(zé)賠償。

　　有保險(xiǎn)人士提醒，一般的旅游人身意外險(xiǎn)保單中，探險(xiǎn)及驚險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目多數(shù)是被排除在承保范圍外的。但在一些特殊情況下，某些保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品中可以包含這些刺激運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但要在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上加收一定費(fèi)用，并對(duì)投保人數(shù)有嚴(yán)格限制。

　　不賠案例之二 手術(shù)中意外死亡

　　案例回放

　　兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為1年。3個(gè)月后，該廠職工孫某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，孫某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，孫某一直處于腦缺氧狀態(tài)，1個(gè)星期后死亡。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。

　　保險(xiǎn)拒賠

　　事后，孫某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以孫某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，孫某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔鈧Γ易鍪中g(shù)是經(jīng)過(guò)孫某本人同意的，也就是說(shuō)在手術(shù)之前孫某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著風(fēng)險(xiǎn)。排除醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)的情況，在手術(shù)過(guò)程中，孫某出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某事先都沒(méi)想到的，死亡確實(shí)屬于意外。雖然如此，孫某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說(shuō)，確實(shí)手術(shù)過(guò)程中有意外，但并不是意外傷害。

　　提醒

　　構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任必須具備3個(gè)必要條件，構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的3個(gè)條件要同時(shí)具備，缺一不可。

　　“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害”，這包括兩個(gè)方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是推測(cè)的；二是遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期限開(kāi)始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)，不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

　　“被保險(xiǎn)人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘疾。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

　　“意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因”，該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘疾的直接原因、近因、誘因等3種情況。

　　不賠案例之三 故意制造空難身亡

　　案例回放

　　2002年5月7日，中國(guó)北方航空公司cj6136航班由北京返回大連途中，不幸在大連海域發(fā)生空難，機(jī)上112人遇難。其中，包括登機(jī)前曾在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)北京分公司等6家保險(xiǎn)公司為自己買了7份航意險(xiǎn)的張丕林，如果按照正常賠償其家屬可獲得約140萬(wàn)元巨額保險(xiǎn)金。

　　保險(xiǎn)拒賠

　　不過(guò)，事后查明，是張丕林縱火導(dǎo)致飛機(jī)失事的，張系縱火者，空難事故發(fā)生后，6家保險(xiǎn)公司向張丕林的母親金桂貞送達(dá)了《拒賠通知書》。稱根據(jù)國(guó)務(wù)院“5.7”空難處理領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)查結(jié)論，“5.7”空難是由張丕林縱火造成的。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第64條、第66條和《航空旅客人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第三條第一款、第二款的規(guī)定，對(duì)張丕林投保的航空旅客人身意外傷害保險(xiǎn)不予賠償。雖金桂貞上訴至法院，但法院支持了保險(xiǎn)公司的拒賠要求。

　　提醒

　　作為我國(guó)獨(dú)有的險(xiǎn)種，航意險(xiǎn)與其他短期意外險(xiǎn)一樣，對(duì)于故意犯罪導(dǎo)致自身死亡也是拒賠的。需要提醒消費(fèi)者的是，由于種種原因，在航意險(xiǎn)銷售中，還曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)假保單、超期使用保單等現(xiàn)象。而投保上述保單的人，一旦出事，也是無(wú)法得到賠償?shù)?，提醒消費(fèi)者在購(gòu)買紙質(zhì)航意險(xiǎn)時(shí)一定要同時(shí)甄別真?zhèn)?。隨著電子客票的逐漸推廣，建議選擇更安全和規(guī)范的電子化航意險(xiǎn)。

　　航意險(xiǎn)3種賠付情況如下：第一種是在有效期內(nèi)身故，給付身故保險(xiǎn)金；第二種是在有效期內(nèi)殘疾，給付殘疾保險(xiǎn)金；第三種是在有效期間內(nèi)未造成身故或殘疾，但遭受到了其他損傷，按3萬(wàn)元的限額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　不賠案例之四 醉酒被撞身亡

　　案例回放

　　劉某是某市橡膠廠雇工。2008年10月，劉某在某保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。合同同時(shí)約定了造成被保險(xiǎn)人身故而保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)責(zé)任的情形，其中一條為：被保險(xiǎn)人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外。

　　2009年10月28日，劉某發(fā)生了意外。當(dāng)晚8時(shí)許，一輛大貨車在該市西青區(qū)津文公路上與參加完飯局騎自行車回家的劉某相撞，致使劉某當(dāng)場(chǎng)死亡。大貨車司機(jī)肇事后駕車逃逸，后被抓獲歸案。事故經(jīng)交管部門認(rèn)定，大貨車司機(jī)駕駛車輛發(fā)生事故后駕車逃逸，違反了《道路交通安全法》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任；而死者劉某醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車通行，違反了《道路交通安全法實(shí)施條例》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

　　保險(xiǎn)拒賠

　　2010年1月14日，劉某的妻子向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)書。3月保險(xiǎn)公司出具拒賠通知書。劉某的妻子、女兒和父母共同作為原告將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。不過(guò)，保險(xiǎn)公司卻表示，劉某是醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車因交通事故死亡的，符合保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的約定，所以不同意給付保險(xiǎn)金。

　　提醒

　　雖然劉某在此次事故中看似冤枉，但由于在合同簽訂時(shí)，保險(xiǎn)公司已向第三人履行了對(duì)合同條款及責(zé)任免除條款的說(shuō)明義務(wù)，而且第三人也承諾已將保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)、受益人等有關(guān)情況告知被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人沒(méi)有表示不同意見(jiàn)。

　　因此，保險(xiǎn)合同真實(shí)、合法、有效，合同雙方均應(yīng)依法全面履行。被保險(xiǎn)人劉某醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車通行，并導(dǎo)致其在交通事故中死亡。所以，造成被保險(xiǎn)人劉某身故的情形，符合保險(xiǎn)合同中“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外”的責(zé)任免除條款的約定，故保險(xiǎn)公司決定對(duì)原告理賠申請(qǐng)做拒賠處理并無(wú)不妥。

　　在人身意外險(xiǎn)合同中，類似的免責(zé)條款還有很多，在投保時(shí)您一定要仔細(xì)閱讀，對(duì)那些顯失公平的條款要及時(shí)提出異義。

　　有人以為，只要購(gòu)買了相應(yīng)的保險(xiǎn)，意外死亡后就會(huì)得到一大筆賠償金，但事實(shí)并非那么簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)公司為防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然也能策劃出不賠的“n種意外”。

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