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無憂保社保案例早報：一、基本情況（案由）。2017年05月，九江醫(yī)保局稽核人員對A醫(yī)院住院結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行常規(guī)稽核，發(fā)現(xiàn)陳某某僅在A醫(yī)院住院一天，費(fèi)用二千多，憑著多年職業(yè)感覺，于是立案稽核。
二、稽核主要經(jīng)過。陳某某，男，73歲，系九江縣某企業(yè)退休職工，于2017年4月6因綜合眼病在A醫(yī)院辦理入院，又于2017年4月7日辦理了出院，住院天數(shù)1天?？傎M(fèi)用2011.08元，其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付560.97元，個人現(xiàn)金支付1450.11元。我局稽核人員隨即調(diào)取該參保人員的費(fèi)用清單并對清單收費(fèi)項(xiàng)目情況咨詢眼科專家，發(fā)現(xiàn)部分檢查項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，虛開藥品等現(xiàn)象。并聯(lián)系參保住院病人陳某某進(jìn)行當(dāng)面核實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)該院虛開藥品、檢查項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)情況屬實(shí)，并得知病人在該院只做了幾個簡單檢查、開幾盒錢藥，在該院住一晚上，第二天就送其回家了。隨即我局稽核人員到該院財務(wù)科查看該筆費(fèi)用財務(wù)帳目處理情況及往來帳并查看病人的病歷檔案，發(fā)現(xiàn)該院未按總費(fèi)用金額計醫(yī)院收入，只將醫(yī)保局統(tǒng)籌支付部分?jǐn)?shù)額列入醫(yī)院收入，掛應(yīng)收款，參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用該院未列收入也未按結(jié)算單據(jù)收取現(xiàn)金，未開正規(guī)收據(jù)給病人。而后我局稽核人員向該院反饋稽核結(jié)果，指出該院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的人員辦理入院，并以此套取醫(yī)保基金，應(yīng)由病人個人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用給予減免的做法，這些都是違法違規(guī)，并要求立即整改。該院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性，并立即表態(tài)要全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)文件精神，嚴(yán)格按照醫(yī)保文件規(guī)定執(zhí)行。
三、對違規(guī)問題處理。根據(jù)《社會保險法》、《社會保障稽核辦法》、《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，違規(guī)套取金額560.97不予撥付，并要求該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題認(rèn)真進(jìn)行整改；并整理相關(guān)卷宗，向九江縣人力資源和社會保障局進(jìn)行匯報，提請按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行進(jìn)一步處理。
四、案例分析。（一）根據(jù)我們的稽核發(fā)現(xiàn)有部分民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以免費(fèi)救治為幌子，降低住院標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大檢查、治療項(xiàng)目，人為地增加醫(yī)療費(fèi)用，然后通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)套取應(yīng)由病人個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到給病人免費(fèi)救治的承諾。這種套取醫(yī)?；鸱绞绞俏覀冡t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員稽核民營醫(yī)院時需重點(diǎn)關(guān)注的一面，也是醫(yī)保基金稽核的一個新的風(fēng)險點(diǎn)。（二）通過檢查定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)帳目，收據(jù)存根，我們可以發(fā)現(xiàn)參保人員真實(shí)的繳費(fèi)情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)的住院情況。
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