無憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況：

　　我局工傷科于2017年3月5日上午10時收到一例張某在瑞昌某公立醫(yī)院工傷住院資料，患者各項(xiàng)工傷報(bào)銷資料齊全。仔細(xì)查看患者報(bào)銷材料時，發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)定工傷時的診斷為：左脛腓骨下端開放性粉碎性骨折，多處皮膚擦傷。按照以往經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療審核科同事的介紹，此類疾病住院時間一般在3至6個月，住院費(fèi)用一般在5萬元左右。但該患者住院時間為524天，費(fèi)用則高達(dá)114711.4元。這引起工傷科人員的警覺，決定對此進(jìn)行稽核。

　　二、稽核經(jīng)過：

　　醫(yī)療監(jiān)督科接到此次稽核任務(wù)后，電話聯(lián)系該院收費(fèi)處，了解此人是否在醫(yī)院住過院，了解此次發(fā)票是否開具。調(diào)查顯示，此人確實(shí)曾經(jīng)在該院住院，住院時間與報(bào)銷材料的費(fèi)用一致，無明顯異常。在檔案室調(diào)取此人住院資料，查看患者住院醫(yī)囑、護(hù)理記錄單，并與費(fèi)用清單比對后，發(fā)現(xiàn)存在以下幾點(diǎn)問題：1、此人住院期間共有62天未在院，為掛床住院；2、住院的后期共有235天未進(jìn)行任何治療、檢查、用藥，為空床住院；3、抗生素使用量比醫(yī)囑所開出的量多；4、輔助用藥及非工傷疾病范圍用藥較多。針對這些問題，醫(yī)院定崗醫(yī)師解釋為患者不肯出院造成。至此，案情明了，為病人推諉出院，延長了住院時間，增加了住院費(fèi)用。

　　三、對違規(guī)問題的處理：

　　1、對張某進(jìn)行批評教育，宣傳醫(yī)保人應(yīng)盡的義務(wù)。

　　2、該患者違規(guī)造成的延長住院期間的費(fèi)用不予支付，合計(jì)15771.41元。

　　3、超量用藥、非工傷疾病用藥不予支付，合計(jì)18961.84元。

　　4、按照《九江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師暫行辦法》 第三章 積分管理 第十一條 出現(xiàn)下列情況一次扣計(jì)10分：（四）以各種借口使參保人員人為性延遲出院之規(guī)定，予以扣除主治醫(yī)師黃某定崗醫(yī)師積分5分。

　　5、定點(diǎn)醫(yī)院未及時為符合出院條件的病人辦理出院手續(xù)，造成住院費(fèi)用增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失。按照雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，處以增加費(fèi)用的3倍罰款，合計(jì)47314.23元。

　　四、案例分析：

　　1、醫(yī)保審核過程中，要仔細(xì)認(rèn)真，對報(bào)銷材料要認(rèn)真仔細(xì)審核。

　　2、醫(yī)保運(yùn)行過程中，參保人員的法律法規(guī)意識淡薄，心存僥幸心理，常常以身試法，造成惡劣后果。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳。

　　3、醫(yī)保經(jīng)辦人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)鑒別能力。

　　4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，定崗醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，做真真正正的醫(yī)療保險(xiǎn)基金“第一守門人”。

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