無(wú)憂(yōu)保社保案例早報(bào)：一、基本情況（案由）。2016年10月，廬山市醫(yī)保局稽核人員對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員陳某申報(bào)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行常規(guī)稽核。

　　二、稽核主要經(jīng)過(guò)。陳某，男，13歲，系廬山市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，于2010年確診急性淋巴細(xì)胞性白血病。該參保人員奶奶李某于2016年10月18日代其進(jìn)行零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申報(bào)（申報(bào)材料包括住院發(fā)票、疾病診斷證明、出院記錄、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表，入住醫(yī)院：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，住院時(shí)間：2016年8月31日至9月12日，申報(bào)報(bào)銷(xiāo)金額32689.11元），業(yè)務(wù)股前臺(tái)人員進(jìn)行受理后，按規(guī)定將申報(bào)材料移交稽核人員進(jìn)行大額醫(yī)療費(fèi)用常規(guī)稽核。廬山市醫(yī)保局稽核人員經(jīng)過(guò)多方努力，終于與參保人員入住醫(yī)院的財(cái)務(wù)科取得電話聯(lián)系，并按對(duì)方要求寄去《核查函》。12月5日再次與該院財(cái)務(wù)科電話查詢(xún)，被告知申報(bào)資料中顯示的住院號(hào)（268356），在該院數(shù)據(jù)庫(kù)和檔案室中的姓名與申報(bào)材料不符?；巳藛T立即通過(guò)受理回執(zhí)單所記錄的聯(lián)系電話與申報(bào)經(jīng)辦人李某取得聯(lián)系，因李某常住共青城市，獨(dú)自一人照顧參保人員，故與稽核人員約定于12月12日前往廬山市醫(yī)保局接受調(diào)查。12月12日上午，李某如約到廬山市醫(yī)保局接受了調(diào)查詢(xún)問(wèn)。經(jīng)過(guò)詳細(xì)講解政策并進(jìn)行了耐心細(xì)致的開(kāi)導(dǎo)，李某終于承認(rèn)：其孫子陳某未于8月31日至9月12日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心住院治療，該院的發(fā)票、出院記錄、費(fèi)用清單等申報(bào)材料系其帶陳某在該院門(mén)診就診時(shí)，一個(gè)老婆子主動(dòng)上前搭訕說(shuō)可以提供整套報(bào)銷(xiāo)資料，李某考慮到整個(gè)家庭因?qū)O子陳某的病情導(dǎo)致生活貧困，一時(shí)心動(dòng)，于是花600余元在其手上購(gòu)得所申報(bào)的全套材料。

　　三、對(duì)違規(guī)問(wèn)題處理。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保障稽核辦法》、《廬山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》的規(guī)定，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)參保人員及家屬提出嚴(yán)肅批評(píng)；整理相關(guān)卷宗，向廬山市人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行匯報(bào)，提請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行進(jìn)一步處理。

　　四、案例分析。（一）根據(jù)我們的稽核經(jīng)驗(yàn)以及與各地醫(yī)保同仁的探討，全國(guó)各地尤其是上海、北京等醫(yī)療資源集中的大城市，已經(jīng)形成大規(guī)模的制作販賣(mài)假醫(yī)療發(fā)票等醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，公安、司法部門(mén)要嚴(yán)厲打擊制作販賣(mài)假醫(yī)療發(fā)票的團(tuán)伙和騙保人員，形成強(qiáng)勁震懾力，從源頭上制止騙保行為的發(fā)生。（二）相關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，將醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和違法違規(guī)需承擔(dān)的后果進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，力爭(zhēng)做到所有參保人員和家屬均能了解并遵守相關(guān)法規(guī)。（三）建立全國(guó)統(tǒng)一高效的醫(yī)療費(fèi)用稽核機(jī)制，暢通稽核通道，使醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作能夠快速便捷地開(kāi)展。（四）政府和相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)調(diào)查研究，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，切實(shí)減輕參保人員特別是罹患重大疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加大對(duì)罹患重大疾病的家庭的扶助力度。避免參保人員因?yàn)閲?yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而鋌而走險(xiǎn)，做出騙保等違法行為。

　　無(wú)憂(yōu)保采用專(zhuān)業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社保”的個(gè)體社保產(chǎn)品。用戶(hù)只需要關(guān)注無(wú)憂(yōu)保微信號(hào)，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。

　　詳情請(qǐng)咨詢(xún)4001118900