無憂保社保案例早報：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于社會保險管理機(jī)構(gòu)的一個重要部門，目前仍然承擔(dān)著醫(yī)保基金征繳和支付的雙向職能。因此通過參保繳費(fèi)稽核保證醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收是醫(yī)保工作的重要內(nèi)容。我市目前承擔(dān)著基本醫(yī)療、工傷、生育保險三項(xiàng)險種的基金征繳工作，每年年底均要求參保單位如實(shí)申報參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)施三項(xiàng)險種同時參保。對申報材料存有疑問的由稽核部門聯(lián)合基金征繳業(yè)務(wù)科室實(shí)施實(shí)地稽核，均取得良好效果?，F(xiàn)將一例典型案例分析如下：

　　一、案情經(jīng)過

　　今年三月份，我市基金征繳科在審核市本級參保單位某中學(xué)參加2016年度基本醫(yī)療、工傷、生育保險申報材料時，發(fā)現(xiàn)工資基數(shù)不符合常情，部分甚至低于2016年度平均繳費(fèi)基數(shù)，且比同類學(xué)校低，存在少報、瞞報繳費(fèi)基數(shù)的嫌疑。某中學(xué)是我市參保大戶，繳費(fèi)人數(shù)多，須引起重視?；鹫骼U科于是聯(lián)合稽核部門對該單位參保繳費(fèi)情況進(jìn)行實(shí)地稽核。

　　二、稽核過程

　　為保證此次實(shí)地稽核工作的扎實(shí)有序進(jìn)行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精心安排，周密部署，抽調(diào)相關(guān)科室綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)過硬的業(yè)務(wù)骨干組成稽核小組，事前通知某中學(xué)稽核程序、材料準(zhǔn)備等事項(xiàng)及要求；事中對稽核目的、依據(jù)以及參保繳費(fèi)的有關(guān)政策進(jìn)行說明，對參保單位的2015年度人員花名冊、工資明細(xì)表、財(cái)務(wù)報表和相關(guān)賬冊、會計(jì)憑證等與繳納社會保險費(fèi)有關(guān)的資料、憑據(jù)進(jìn)行審查，確保參保單位提供的工資收入數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

　　在實(shí)地稽核過程中，稽核人員無意中發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)室門口張貼有教職工2015年度發(fā)放績效工資的文件，經(jīng)測算共計(jì)360余萬元，后經(jīng)與財(cái)務(wù)科人員核對，并未納入到繳費(fèi)基數(shù)當(dāng)中?；巳藛T在翻閱財(cái)務(wù)憑證時還發(fā)現(xiàn)該校因?yàn)榻逃晒S碩，政府獎勵100萬元用于發(fā)放教職工獎金。同時通過翻閱養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工資基數(shù)時，發(fā)現(xiàn)也比申報基本醫(yī)療、工傷、生育保險的繳費(fèi)基數(shù)高出一些。綜合以上情況，稽核人員基本確定某中學(xué)少報、瞞報了2016年度參加基本醫(yī)療、工傷、生育報銷繳費(fèi)基數(shù)，學(xué)校相關(guān)人員予以認(rèn)可。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出讓某中學(xué)依據(jù)上述稽核情況重新申報繳費(fèi)基數(shù)的決定，數(shù)日后該參保單位如實(shí)補(bǔ)繳，共增加了基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金收入48萬余元。

　　三、 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及思考

　　針對此起稽核案例，我市稽核人員認(rèn)真思考、深刻剖析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

　　1、針對有代表性單位進(jìn)行會計(jì)資料稽核。少數(shù)參保單位為盡可能少繳費(fèi)，存在隱瞞少報、漏報繳費(fèi)基數(shù)問題。個別參保單位甚至提供虛假工資明細(xì)表，以達(dá)到少繳費(fèi)而享受同等醫(yī)療待遇的目的。這樣不僅造成基金不能“顆粒歸倉”，也在一定程度上損害了其他參保職工的利益。因此。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核人員可按照繳費(fèi)基數(shù)低于平均基數(shù)、實(shí)際工資收入普遍反映較高、參保人數(shù)多等標(biāo)準(zhǔn)，集中對一些有代表性單位參保繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行實(shí)地稽核?；诉^程中需要對財(cái)務(wù)報表、憑證、工資明細(xì)等會計(jì)資料綜合分析其邏輯關(guān)系，以確定其真實(shí)性和可靠性。

　　2、加強(qiáng)與財(cái)政部門溝通。參保繳費(fèi)稽核工作可嘗試加強(qiáng)與財(cái)政部門的溝通。部分行政事業(yè)單位，在相關(guān)工作領(lǐng)域取得顯著成績時，政府會予以相應(yīng)獎勵。按照工資統(tǒng)計(jì)規(guī)定，獎勵金用于發(fā)放參保職工獎金、福利、津貼時應(yīng)計(jì)入工資總額。因此，通過加強(qiáng)與財(cái)政溝通，可以及時摸清相關(guān)獎勵金情況，便于有針對性地開展實(shí)地稽核。

　　3、加強(qiáng)與其他社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用自身系統(tǒng)資源，加強(qiáng)與其他社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通。例如，可以通過與基本養(yǎng)老保險工資核定數(shù)的比對，驗(yàn)證基本醫(yī)療、工傷、生育保險繳費(fèi)基數(shù)的可靠性并顯著減少工作量，提高稽核效率。當(dāng)然負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度，注重工作中的細(xì)節(jié)，也是做好稽核工作基礎(chǔ)。此案例中，因?yàn)榛巳藛T無意中發(fā)現(xiàn)墻上張貼的一份文件而對后續(xù)補(bǔ)繳的絕大部分金額發(fā)揮了重要作用，如果稽核人員漫不經(jīng)心，一帶而過，必將給醫(yī)?；鹗杖霂磔^大的損失。

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