無(wú)憂保社保案例早報(bào)：

　　一、典型案例與分析

　　案例來(lái)源：寧都堅(jiān)強(qiáng)量販超市參保員工廖xx ，因外傷于2016年3月7日入寧都縣中醫(yī)院治療，其《外傷住院申報(bào)審批表》上外傷情況一欄注明的外傷原因?yàn)椋骸?:50騎電瓶車在回家路上與一輛機(jī)動(dòng)車相撞導(dǎo)致多處外傷住院”，同時(shí)廖xx向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。其住院十余天所支出的醫(yī)藥費(fèi)用15000多元。接報(bào)后，安排專人對(duì)此事進(jìn)行核查。

　　調(diào)查核實(shí)：3月7日下午，廖某4:30騎電瓶車離開(kāi)單位，4:50在回家路上與一輛機(jī)動(dòng)車相撞導(dǎo)致受傷。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局認(rèn)為，單位規(guī)章制度明確且一貫要求職工外出按規(guī)章制度執(zhí)行。事故當(dāng)天，廖某在正常工作時(shí)間內(nèi)，未履行請(qǐng)假手續(xù)，也無(wú)其他正當(dāng)理由的情況下，私自提前回家的行為屬于擅自離崗。不屬于正常的下班，在此過(guò)程中受到的交通事故不能作為上下班途中受到交通事故傷害來(lái)處理，故不予認(rèn)定。

　　處理意見(jiàn)：《關(guān)于實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>若干問(wèn)題的意見(jiàn)》規(guī)定，“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點(diǎn)的上下班途中。按此意見(jiàn)，“正常工作”應(yīng)當(dāng)是指按照用人單位規(guī)定的已為制度化遵守的工作時(shí)間，也包括用人單位默示的習(xí)慣化遵守的時(shí)間。廖某在正常工作時(shí)間擅自離崗的行為，其主觀目的不是為了完成生產(chǎn)工作任務(wù)，其行為不僅與工作沒(méi)有關(guān)系，損害了用人單位的利益，而且也不符合工傷保險(xiǎn)的基本原則，因此不應(yīng)被認(rèn)定為工傷，其住院十余天所支出的醫(yī)藥費(fèi)用15000多元不予支付。

　　二、主要方法與措施

　　針對(duì)醫(yī)保參保人員意外傷害事故時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致擠占、套取醫(yī)保基金不斷增多的現(xiàn)象，從2012年起我縣工傷保險(xiǎn)外傷住院實(shí)行了更為嚴(yán)格的申報(bào)、審批、稽核制度。

　　1、規(guī)定參保對(duì)象因外傷入院時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫(xiě)《外傷住院申報(bào)審批表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事發(fā)經(jīng)過(guò)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科科長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)保局審批；外傷住院病人，無(wú)《外傷住院申報(bào)審批表》且未經(jīng)審批，其相關(guān)費(fèi)用一律不得納入統(tǒng)籌支付范疇。凡是由120接診的，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄填寫(xiě)詳細(xì)外傷情況，接診護(hù)士同時(shí)簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名；如外傷病人自行到院就診的，由接診醫(yī)師根據(jù)患者口述，在外傷原因一欄填寫(xiě)詳細(xì)受傷經(jīng)過(guò)，不得由患者（家屬）代為填寫(xiě)。

　　2、參保人員外傷住院總費(fèi)用超過(guò)5000元以上的，先由定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行初步審核，再提交外傷審批表、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)及費(fèi)用審核表到醫(yī)保局進(jìn)行復(fù)核。

　　3、在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)間每超過(guò)一個(gè)月的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)《寧都縣城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象連續(xù)住院審批表》，就診醫(yī)院醫(yī)保科簽署意見(jiàn)后，報(bào)送醫(yī)保局進(jìn)行審批備案，未經(jīng)審批者醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　4、強(qiáng)化對(duì)外傷病人住院審批及費(fèi)用審核情況的稽核力度，發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、瞞報(bào)，造成基金流失，一經(jīng)查實(shí)，將根據(jù)協(xié)議要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用處以一至二倍處罰，情節(jié)嚴(yán)重的并予追究法律責(zé)任。

　　三、工作成效與意義

　　通過(guò)以上措施，今年以來(lái)全縣共審批外傷住院參保人員180余例，排除支付18人次，醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到23萬(wàn)元，節(jié)省基金支出約15萬(wàn)元，有效的防范了基金不合理支出。其意義還在于以下幾個(gè)方面：

　　一是有利于醫(yī)保監(jiān)管。以往醫(yī)保工作監(jiān)管的重點(diǎn)主要體現(xiàn)在事后的監(jiān)管，尤其是在統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付完后，再來(lái)追回較為困難，其缺陷顯而易見(jiàn)。通過(guò)外傷住院審批機(jī)制、醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)介入，能及時(shí)掌握參保人員外傷的基本信息與治療動(dòng)向，杜絕諸如有第三方責(zé)任的對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保支付，同時(shí)也能對(duì)人為延長(zhǎng)時(shí)間住院、掛床住院、濫用高檔抗生素和昂貴醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。

　　二是有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)入院審核把關(guān)。在未發(fā)生統(tǒng)籌支付以前進(jìn)行外傷入院審批制度，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)院、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員處罰力度，有利于促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員入院的核查，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院審核工作的加強(qiáng)。

　　三是有利于提高參保人員的自我約束意識(shí)。部分參保人員片面地認(rèn)為，只要參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以報(bào)銷一切醫(yī)藥費(fèi)用，即使第三責(zé)任人進(jìn)行了賠付后，仍伺機(jī)隱瞞，把醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)?；鸪袚?dān)。而通過(guò)外傷住院審批機(jī)制進(jìn)行把關(guān)，使參保人員違規(guī)門(mén)檻增高，甚至有可能受到相應(yīng)處罰，從而杜絕基金的不合理支出，促使參保人員加強(qiáng)自我約束意識(shí)。

　　四、審批難點(diǎn)與重點(diǎn)。當(dāng)前外傷住院受傷原因按發(fā)生頻率排名，主要有如下一些：無(wú)第三責(zé)任人的外傷、交通事故、務(wù)工受傷、打架斗毆及其他違法犯罪行為、自殺等等。如何甄別外傷原因，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)有相當(dāng)?shù)碾y度。出臺(tái)參保人員外傷住院審批制度以來(lái)，在執(zhí)行中不斷遇到新的問(wèn)題，如參保人員瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)，參保人員與醫(yī)務(wù)人員串通瞞報(bào)，醫(yī)務(wù)人員為省事隨意捏造受傷事實(shí)等情形。作為監(jiān)管部門(mén)，要多方采集信息、提高甄別能力，采取查閱病歷資料（尤其是首診病歷）、現(xiàn)場(chǎng)察看、查詢交警報(bào)案資料、120接診記錄（詢問(wèn)接診醫(yī)務(wù)人員）及其他手段，對(duì)所發(fā)生的意外傷害，特別是傷情重、費(fèi)用大或者群發(fā)性的外傷事故有無(wú)第三責(zé)任人進(jìn)行認(rèn)真排查，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)的宣傳擴(kuò)面力度，盡最大努力減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

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