無(wú)憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況（案由）

　　2016年4月，樟樹市市醫(yī)保局駐院代表在樟樹市人民醫(yī)院例行查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科68床患者年齡與登記年齡不符，故決定進(jìn)一步了解詳情。

　　二、稽核主要經(jīng)過(guò)

　　經(jīng)詢問(wèn)該患者的陪護(hù)家屬，得知患者為其兒子張某某，今年48歲，因患聲帶息肉住院。張某某常年在外務(wù)工，并未參加該市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。為了節(jié)省費(fèi)用，張某某這次住院冒用了舅舅何某某的名字，以何某某的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理了住院手續(xù)。

　　三、處理情況

　　依據(jù)《宜春市人民政府關(guān)于印發(fā)宜春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（宜府發(fā)[2008]8號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)樟樹市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)五個(gè)管理辦法的通知》（樟人社字[2014]17號(hào))和《關(guān)于印發(fā)<樟樹市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法>的通知》（樟醫(yī)保字[2015]18號(hào)）等文件相關(guān)規(guī)定，此次冒名住院涉及的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。予以當(dāng)事醫(yī)師黃某某黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個(gè)月，時(shí)間為2016年4月26日至2016年10月26日，在此期間，取消黃某某醫(yī)師為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)資格;予以當(dāng)事醫(yī)師徐某某在年度定崗醫(yī)師考核中扣2分。

　　四、案例評(píng)析

　　隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度的不斷加大，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。但仍有部分群眾存在僥幸心理，特別是長(zhǎng)期在外務(wù)工人員，認(rèn)為自己年輕、身體好，不需要浪費(fèi)錢去辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。一旦患病，因?yàn)闆](méi)有醫(yī)療保障，往往要花費(fèi)更多的金錢，追悔莫及。還有一部分人，打起了冒用他人醫(yī)?？?/a>的歪腦筋。而醫(yī)保局因?yàn)槿藛T精力限制，對(duì)此類違規(guī)行為難以做到徹底清查。

　　有鑒于此，我市2015年開始在全市范圍內(nèi)推行駐院代表制度，搭建醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)溝通平臺(tái)，提高經(jīng)辦管理水平，確保醫(yī)保基金安全。駐院代表在所派駐醫(yī)院醫(yī)保科的支持配合下開展工作，不干涉醫(yī)院管理和具體業(yè)務(wù)，只對(duì)醫(yī)療過(guò)程中是否執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及履行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議》的情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。駐院代表的主要工作職責(zé)有：1、宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)；2、堅(jiān)持每日查房制度，向參保人員提供就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)，復(fù)核醫(yī)?；颊叩纳矸荩⒂涗涀≡横t(yī)?；颊叩幕举Y料；3、經(jīng)常與參?；颊叩慕?jīng)治醫(yī)生溝通，查驗(yàn)病歷、醫(yī)囑的執(zhí)行情況，檢查是否做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題與主治醫(yī)生或科主任溝通糾正。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)告，并做好記錄；4、檢查出入院標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)。經(jīng)三次查房不在床位的視為掛床住院。對(duì)實(shí)行單病種付費(fèi)的患者，重點(diǎn)檢查分解住院（因同一疾病在15日內(nèi)二次住院的視為分解住院）。發(fā)現(xiàn)上訴問(wèn)題做好記錄及時(shí)上報(bào)；4、征求參?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意見(jiàn)和建議，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，并及時(shí)向駐點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局反饋；5、協(xié)助做好醫(yī)?；斯ぷ鳌?/p>

　　推行駐院代表制度一年多以來(lái)，我局逐步將將住院、轉(zhuǎn)院審批以及異地轉(zhuǎn)院換卡等工作移交到駐院代表窗口辦理，進(jìn)一步方便了患者就醫(yī)，同時(shí)駐院代表每天要對(duì)登記在冊(cè)的醫(yī)保住院患者巡視病房、查閱病歷，全程對(duì)醫(yī)?；颊呷朐?、住院、出院等環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，有效遏制了小病大養(yǎng)、掛床住院、分解住院等違規(guī)醫(yī)療行為。同時(shí)，住院患者也可通過(guò)駐院代表們更為直接、便捷地了解醫(yī)保相關(guān)政策和法規(guī)，更好地享受參保帶來(lái)的醫(yī)療保障。

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