無(wú)憂(yōu)保社保案例早報(bào)：

　　一、 基本情況：

　　2016年4月13日縣醫(yī)保局工作人員在審核點(diǎn)外現(xiàn)金發(fā)票過(guò)程中發(fā)現(xiàn)孔某某住院病歷記錄受傷過(guò)程含煳，且受傷程度與受傷原因不對(duì)等。逐向稽核科工作人員反饋這一情況，稽核科工作人員隨即對(duì)全縣一季度外傷入院患者進(jìn)行再梳理，并結(jié)合峽江縣交通警察交通事故月報(bào)表，從中發(fā)現(xiàn)孔某某2016年1月7日被人騎車(chē)撞傷并立案。隨即在醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)取孔某某報(bào)銷(xiāo)記錄，醫(yī)保系統(tǒng)中顯示2016年1月7日至1月10日在峽江縣某定點(diǎn)醫(yī)院住院，已發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)3050.21元并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)1789元，住院時(shí)間與交通事故發(fā)生時(shí)間一致。針對(duì)這一情況，稽核科工作人員根據(jù)當(dāng)事人預(yù)留的聯(lián)系方式進(jìn)行電話(huà)確認(rèn)，預(yù)留電話(huà)顯示為空號(hào)，我局決定對(duì)其住院原因展開(kāi)實(shí)地稽核工作。

　　二、稽核主要經(jīng)過(guò)：

　　2016年1月14日，工作人員首先與該院醫(yī)保科負(fù)責(zé)人李主任取得聯(lián)系，并調(diào)取了患者袁某某本次住院病歷資料及該院2016年1月7日晚的120出診記錄，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核對(duì)，病歷中記錄患者孔某某在回家的路上騎電瓶車(chē)摔傷導(dǎo)致左前臂及全身多處疼痛不適入院，120出診記錄顯示患者為外傷。隨即與經(jīng)治醫(yī)生張某某了解情況，張某某開(kāi)始時(shí)堅(jiān)持是根據(jù)家屬及患者口述記錄病情，經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通并出示交警部門(mén)的事故鑒定材料后，張某某承認(rèn)因工作疏忽導(dǎo)，未盡定崗醫(yī)師的職責(zé)，希望從輕處罰。之后該局工作人員隨即前往該患者住處，說(shuō)明了來(lái)意，患者孔某某承認(rèn)了是被人騎車(chē)撞傷，為獲得更多賠償，和經(jīng)治醫(yī)生說(shuō)謊是自己騎車(chē)摔傷的，并故意將1月份的醫(yī)藥費(fèi)放到4月份來(lái)報(bào)銷(xiāo)，以為這樣就沒(méi)人發(fā)現(xiàn)，存在僥幸心理，自己也知道這是違法行為，希望從輕處罰。

　　三、對(duì)違規(guī)問(wèn)題處理

　　考慮到孔某某認(rèn)罪態(tài)度好，且積極配合我局工作，我局決定責(zé)成孔某某返回已報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)1789元，作出書(shū)面檢查并寫(xiě)下保障書(shū)，告知孔某某在南昌某醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。其次對(duì)經(jīng)管醫(yī)師張某某扣除定崗醫(yī)師積分6分，要求其作出書(shū)面檢討并通報(bào)其主管部門(mén)。

　　四、案例評(píng)析

　　1.定崗醫(yī)師要履行基金第一“守門(mén)人”職責(zé)。定崗醫(yī)師認(rèn)真履行定崗醫(yī)師職責(zé)，對(duì)因外傷入院的，嚴(yán)格外傷審批程序，真實(shí)記錄受傷原因，嚴(yán)禁參與偽造病歷，模煳記錄受傷原因，對(duì)外傷原因有疑問(wèn)的要及時(shí)報(bào)醫(yī)保局備案。

　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好出診記錄的登記備案工作。出診記錄不能流于形式，對(duì)出診時(shí)間、地點(diǎn)、出診原因要真實(shí)的記錄，真實(shí)完整的反應(yīng)事故現(xiàn)場(chǎng)的情況。

　　3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)外傷入院審核要不斷完善。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)要及時(shí)實(shí)地稽核，掌握第一手資料，并及時(shí)跟進(jìn)交警部門(mén)的交通事故月報(bào)統(tǒng)計(jì)情況，做好比對(duì)工作，減少直至杜絕騙保行為的發(fā)生。

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