無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況。

　　我局醫(yī)療審核科于2016年3月24日上午9時收到徐某家屬送來的《瑞昌市醫(yī)療保險十五天再次住院申報表》（注：九江市醫(yī)保規(guī)定因同種疾病在同一家醫(yī)院二次住院的，未滿15天以內的需要填寫再次住院申報表），工作人員查看了患者的申報表，表中患者因肺癌需再次入院，詢問患者家屬原因，患者家屬支支吾吾，說醫(yī)生需要再次治療，故要辦理住院。向患者介紹再次入院需多自費一次起付線，患者家屬表示沒辦法，醫(yī)院要自己重新入院，對此，工作人員有點起疑，留下患者的聯(lián)系方式后，決定對此做出詳細的調查。

　　  二、稽核經(jīng)過。

　　醫(yī)療監(jiān)督科接到此次稽核任務后，驅車趕往該患者所在醫(yī)院，調出患者的住院相關資料，發(fā)現(xiàn)患者自2016年1月8日至2016年3月24日均在院住院，共三次，其中2016年1月8日至2016年1月25日一次，2016年1月25日至2016年3月23日第二次，3月24日剛好再次入院。其中前兩次已結算的出院清單中，僅僅只發(fā)現(xiàn)四大類收費項目，西藥類（嗎啡緩釋片、佐匹克隆片）、診查費、護理費及床位費。護理單中的生命體征記錄單上除第一天有記錄外，后面的全部標為患者外出。由此不難看出此人為門診吃藥轉為掛床住院，并且為降低一次性費用，還進行分解性住院。到此，案情明了，為醫(yī)院醫(yī)師及患者相勾結，分解、掛床住院以套取醫(yī)保基金報銷。

　　  三、對違規(guī)問題的處理。

　　1、對徐某進行批評教育，宣傳醫(yī)保人應盡的義務。

　　2、責令第三次住院立即辦理出院；

　　3、對徐某的處罰：念起初犯，家庭貧困，且重病在身，經(jīng)教育后認錯態(tài)度良好，不予處理。并告之可申請門診慢性病，肺癌屬惡性腫瘤類，申請后可享受門診慢性病報銷待遇。

　　4、對主治醫(yī)師的處罰：按照九江市定崗醫(yī)師管理暫行辦法相關規(guī)定，扣除徐某主治醫(yī)師定崗醫(yī)師積分10分，暫停定崗醫(yī)師3個月，責令加強學習醫(yī)保相關制度及法則，并上報九江市局。

　　5、對定點醫(yī)院的處理：醫(yī)院未起到引導及監(jiān)督的作用，所發(fā)生的違規(guī)費用醫(yī)保不予承認，并按雙方簽訂的服務協(xié)議，處以3倍費用的罰款，責令定點醫(yī)院及時整改，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為。

　　  四、案例分析。

　　1、醫(yī)保工作中，注意細節(jié)是每個醫(yī)保工作者應該具備的。此次案例也是工作人員對十五天二次住院的細節(jié)把控得當，處理了一起，杜絕的是一批，從根本上解決的醫(yī)保違規(guī)行為。

　　2、醫(yī)保運行過程中，參保人員及主治醫(yī)師的法律法規(guī)意識淡薄，心存僥幸心理，常常以身試法，造成惡劣后果。醫(yī)保經(jīng)辦部門應加強相關法律法規(guī)的宣傳。

　　3、定點醫(yī)院的醫(yī)保部門在醫(yī)保運行中，應起到引導和監(jiān)督的作用，不能僅僅作為醫(yī)院的報賬部門，除了在日常中的醫(yī)院醫(yī)保報賬工作，更為重要的是醫(yī)院醫(yī)保部門應常抓不懈的進行醫(yī)保宣傳及醫(yī)療監(jiān)督工作。

　　4、要建立責任追究制。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假住院，情節(jié)稍輕的對當事人及偽造住院的定點醫(yī)療機構進行教育并給予口頭警告，情節(jié)嚴重的將予以追究法律責任。

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社保”的個體社保產(chǎn)品。用戶只需要關注無憂保微信號，即可在線進行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務。

　　詳情請咨詢4001118900