無憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況（案由）

　　近期，撫州市醫(yī)保局接群眾舉報(bào)，朱某某已死亡多年其家屬卻一直在冒領(lǐng)其名下相關(guān)社保。隨后，市醫(yī)保局稽核科對(duì)舉報(bào)的情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查核實(shí)。

　　二、稽核主要過程

　　經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，朱某某，1944年6月11日生，某改制企業(yè)退休職工，于2012年6月死亡?；鹪岷笃浼覍僖恢蔽慈ヅ沙鏊陥?bào)死亡注銷戶口，也未到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理死亡退保手續(xù)，導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)一直在發(fā)放待遇。工作人員詳細(xì)查看其以往病史、用藥記錄、醫(yī)療費(fèi)用等情況發(fā)現(xiàn)，朱某某以往患有惡性腫瘤，一直在長期用藥。但在近期3年多時(shí)間里，其醫(yī)?？?/a>一直只在本市某藥店刷卡購藥，且金額很少，也沒有任何醫(yī)院診療記錄，更沒有住院記錄，這種情況不太符合惡性腫瘤病人治療常規(guī)，進(jìn)一步印證了其可能死亡的真實(shí)性。工作人員經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查走訪，并對(duì)涉事的藥店負(fù)責(zé)人做了筆錄，得知是朱某某的兒子持其醫(yī)?？?/a>到藥店買藥。隨后工作人員聯(lián)系上了朱某某的兒子并對(duì)其做了詳細(xì)的筆錄，其兒子坦誠了事實(shí)經(jīng)過，承認(rèn)了一直在冒用已過世父親的醫(yī)?？?/a>為母親買慢性病用藥，本以為可以瞞天過海，誰知東窗事發(fā)。工作人員指出他這種違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為是屬于違法行為，他最終也認(rèn)識(shí)到了自己的錯(cuò)誤并寫下了深刻的檢討書。

　　三、對(duì)違規(guī)問題處理

　　市醫(yī)保部門開會(huì)研究決定，立即停止朱某某醫(yī)保待遇，鑒于朱某某兒子認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好且違規(guī)套取醫(yī)?；饠?shù)額不大，責(zé)令其退回了相關(guān)款項(xiàng)2257元；并將有關(guān)情況告知了市社保局，由市社保局對(duì)其冒領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)金情況進(jìn)行了調(diào)查處理。

　　四、案例分析

　　1、朱某某死亡多年，家屬卻一直在冒領(lǐng)其社保待遇，社保部門對(duì)此毫不知情。少部分死亡人員家屬對(duì)于應(yīng)該及時(shí)退保缺乏必要的主動(dòng)性，這就需要社保與醫(yī)保、社保部門與參保單位或派出所及街道社區(qū)之間加強(qiáng)溝通聯(lián)絡(luò)，及時(shí)、定期核對(duì)死亡名單。如社保局對(duì)每年未進(jìn)行身份驗(yàn)證的人員暫停領(lǐng)取養(yǎng)老金，醫(yī)保局也應(yīng)暫停其醫(yī)保待遇。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上稽核，對(duì)這種患有重大疾病、慢性病的參保人員診療次數(shù)突然減少或醫(yī)療費(fèi)用突然大幅降低的異常情況，工作人員要有高度敏感性。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，暢通群眾舉報(bào)渠道。主要包括電話、來訪、網(wǎng)絡(luò)和來信舉報(bào)，為醫(yī)保部門監(jiān)管稽核提供重要線索支持。醫(yī)保部門根據(jù)提供證據(jù)的確鑿程度、線索的價(jià)值和查實(shí)違規(guī)的費(fèi)用情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)舉報(bào)者身份信息保密，以提高群眾舉報(bào)的積極性。

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