無憂保社保案例早報：

　　一、基本情況。

　　2016年1月4日下午3時，瑞昌醫(yī)保局收到陶某在九江市某公立醫(yī)院住院資料，患者各項報銷資料齊全。仔細查看患者報銷材料時，發(fā)現(xiàn)該患者入院時間為2015年3月3日，出院時間為2015年3月25日。入院診斷為“右尺骨中段骨折”，詢問患者受傷原因，患者訴說自己走路時不慎摔傷所致，再次詢問患者家住瑞昌，為什么2015年不報醫(yī)藥費，要等到2016年來報，患者支支吾吾，含煳不清，工作人員感覺異常，決定對此外傷原因進行稽核。

　　  二、稽核經(jīng)過。

　　醫(yī)療監(jiān)督科接到此次稽核任務后，驅(qū)車趕往該患者住地——瑞昌市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)某村，展開詳細調(diào)查，詢問附近居民，了解該患者于2015年3月份的受傷經(jīng)過，并驅(qū)車趕往該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，查訪該患者是否在醫(yī)院做個先期治療。調(diào)查結(jié)果顯示，該患者在我市某私營企業(yè)上班，與2015年2月27日與該企業(yè)干部龔某發(fā)生矛盾，雙方口角不斷，最后導致拳腳相向，在此過程中，陶某右前臂受傷，造成骨折，后在企業(yè)領導及鎮(zhèn)派出所的共同調(diào)解下，雙方私了，該公司賠償陶某醫(yī)藥費2萬元，營養(yǎng)費及護理費等共2.5萬元。至此，陶某受傷原因明了，為打架斗毆所致。

　　  三、對違規(guī)問題的處理。

　　1、對陶某進行批評教育，宣傳醫(yī)保人應盡的義務。

　　2、該患者醫(yī)療費用不予報銷；

　　3、對陶某的處罰：念起初犯，家庭貧困，重傷剛愈，且未造成醫(yī)保基金流失，經(jīng)教育后認錯態(tài)度良好，暫停醫(yī)保待遇半年。下次再犯，將嚴懲不殆。

　　  四、案例分析。

　　1、外傷病人住院必須要審批，必須堅持逐級轉(zhuǎn)診制度，能及時有效對此類患者進行外傷調(diào)查。只有在源頭上解決問題，才能在根本上解決騙保問題。

　　2、醫(yī)保運行過程中，參保人員的法律法規(guī)意識淡薄，心存僥幸心理，常常以身試法，造成惡劣后果。醫(yī)保經(jīng)辦部門應加強相關法律法規(guī)的宣傳。

　　3、要建立責任追究制。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、瞞報的外傷住院，情節(jié)稍輕的對當事人及偽造住院資料的定點醫(yī)療機構(gòu)進行教育并給予口頭警告，情節(jié)嚴重的將予以追究法律責任。

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