無憂保社保案例早報(bào)：

　　一、基本情況（案由）

　　2015年12月，星子縣醫(yī)保局業(yè)務(wù)人員在審核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)票時(shí)發(fā)現(xiàn)，企業(yè)職工醫(yī)保參保人員萬某的轉(zhuǎn)院費(fèi)用申報(bào)報(bào)銷材料（2015年11月30日申報(bào)，共兩筆轉(zhuǎn)院費(fèi)用，入住醫(yī)院均為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，共計(jì)72325.23元）時(shí)發(fā)現(xiàn)其金額較大，決定啟動(dòng)大額費(fèi)用常規(guī)稽核程序。

　　   二、稽核主要經(jīng)過

　　稽核人員通過參保人員入院醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）的官方網(wǎng)址查到了該院醫(yī)保科和財(cái)務(wù)科的聯(lián)系電話，首先通過電話進(jìn)行住院費(fèi)用核實(shí)。與此同時(shí)，稽核人員開始對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行仔細(xì)審讀?；巳藛T在比較兩份材料時(shí)發(fā)現(xiàn)：兩份出院小結(jié)的入院診斷存在矛盾（入出院時(shí)間為2015.9.22-2015.9.29的入院診斷為卵巢癌Ⅳ期，而入出院時(shí)間為2015.10.08-2015.10.20的入院診斷為盆腔包塊：卵巢癌，入院確診時(shí)間2015.10.08），從而進(jìn)一步加大了稽核人員的懷疑。隨后復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)科反饋：在該院管理系統(tǒng)中，姓名為萬某的住院信息只有一條：住院時(shí)間2015.10.08-2015.10.20，費(fèi)用總額25408.81元。接著，我局對(duì)參保人員的所有報(bào)銷情況進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)其10月19日已提供一份住院發(fā)票（亦為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院發(fā)票，住院時(shí)間2015.8.26-2015.9.2，費(fèi)用總額26405.52元，）進(jìn)行報(bào)銷，我局已完成結(jié)算撥付，支付統(tǒng)籌金15069.11元。鑒于此次稽核涉及費(fèi)用已近十萬元，經(jīng)星子縣醫(yī)保局會(huì)研究，并報(bào)星子縣人保局批準(zhǔn)，決定委派稽核人員赴上海進(jìn)一步查實(shí)，并提取相關(guān)證據(jù)?；巳藛T正在做出行準(zhǔn)備時(shí)，12月14日，窗口又接到該參保人員的兩份申報(bào)報(bào)銷材料（亦為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院發(fā)票，兩筆費(fèi)用共計(jì)49993.51元）。事態(tài)緊急，稽核人員立即出發(fā)赴上海進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過扎實(shí)細(xì)致的工作，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科的大力配合下，提取了財(cái)務(wù)科的住院費(fèi)用證明、真實(shí)出院小結(jié)、真實(shí)發(fā)票存根、真實(shí)費(fèi)用清單等重要證據(jù)。相關(guān)證據(jù)顯示：參保人員萬某在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院一次，住院時(shí)間2015.10.08-2015.10.20，費(fèi)用總額25408.81元。隨后，我們與參保人員取得聯(lián)系，經(jīng)多次通話，該參保人員承認(rèn)上述事實(shí)，五份報(bào)賬資料均為在醫(yī)院就診時(shí)，制作假發(fā)票的人員提供?；私Y(jié)果：相關(guān)證據(jù)顯示，該參保人員前后三次提供的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的五份住院發(fā)票、出院小結(jié)、清單全部為偽造。

　　   三、對(duì)違規(guī)問題處理

　　根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《人力資源社會(huì)保障部、公安部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)[2015]14號(hào)）、《星子縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《星子縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》的相關(guān)條款，做出處理：追回參保人員騙取的醫(yī)保保險(xiǎn)金，后兩次申報(bào)的虛假發(fā)票不予報(bào)銷，整理相關(guān)材料，移交公安部門處理。

　　   四、案例分析：

　　1。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步建立健全醫(yī)保費(fèi)用稽核制度，特別是大額的轉(zhuǎn)院費(fèi)用在結(jié)算前做到全部稽核，將基金支出風(fēng)險(xiǎn)消滅在第一關(guān)。

　　2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)票時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的疑點(diǎn)，并在發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡后，進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查核實(shí)。

　　3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策、規(guī)定的宣傳與教育，敦促參保人員嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。

　　4.建立統(tǒng)一的發(fā)票查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。

　　5.我局在上海調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院內(nèi)及周邊均涂寫、張貼了很多制作假發(fā)票的廣告；同時(shí)醫(yī)院人員介紹全國各地前往調(diào)查的情況也很多，由此可見，制作虛假發(fā)票等報(bào)賬資料已形成了一條黑色產(chǎn)業(yè)鏈。有鑒于此，建議公安、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院加強(qiáng)密切合作，織就一張打擊醫(yī)保詐騙行為的大網(wǎng)，使醫(yī)保詐騙行為無處可藏。司法部門加大對(duì)違規(guī)行為的打擊力度，加大違法違規(guī)人員的違法違規(guī)成本，震懾企圖違法違規(guī)的參保人員。同時(shí)建議公安部門主動(dòng)出擊，嚴(yán)厲打擊制作虛假發(fā)票的行為，斬?cái)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金的黑手，為社會(huì)保障事業(yè)保駕護(hù)航。

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