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　　“至今這事已周旋20天，仍無結果，老爸也因此事急躁傷身病情加重?！比涨?，大眾網接到網友魏女士關于中國人壽陽信分公司不按合同要求賠付保險金的投訴，記者針對這一事件采訪了中國人壽陽信分公司理賠部。

　　當事人：中國人壽陽信分公司強詞奪理不按合同理賠

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　　魏女士告訴記者，她的父親于2005年在山東濱州陽信縣投?？祵幗K身和國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療兩份保險。今年6月份因患腦血管病在山東大學第二醫(yī)院住院治療12天，共花費7629.42元?？鄢擎?zhèn)醫(yī)療保險報3124.81元后，按照國壽長久呵護住院補償醫(yī)療保險合同規(guī)定：符合當地公費醫(yī)療的，應在扣除公費醫(yī)療后給與90%的住院醫(yī)療保險金。但魏女士的父親最終只拿到了894.58元，中國人壽陽信分公司理賠部給出理由：“根據《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱‘《藥品目錄》’)，依達拉奉自費”。事實上，依達拉奉就在《藥品目錄》第51頁第597項?！拔矣秩フ遥麄冇终腋鞣N各樣的理由拒賠，竟然說‘上頭有文件，就是不能給你報’。而后我又打95519投訴，投訴5遍后仍沒有解決問題。至今這事已周旋20天，仍無結果，老爸也因此事急躁傷身病情加重?！?/p>

　　經過數十次的溝通與索賠，2011年10月14日，中國人壽陽信分公司再次賠付魏女士的父親2257.46元。 ?

　　中國人壽陽信分公司：2005版的《藥品目錄》導致首次賠付沒到位

　　根據魏女士提供的線索，記者電話采訪了中國人壽濱州陽信分公司理賠部。該部劉女士告訴記者，接到理賠要求之后，我們按照程序進行核定，發(fā)現《藥品目錄》里沒有依達拉奉，屬于自費項目，所以只賠付了894.58元。后來客戶反復來找，陽信分公司通過濱州市公司拿到了2010版的《藥品目錄》，這一版中有依達拉奉，并備注：限三級醫(yī)院和工傷保險。最后，考慮到客戶投保多年，經多方商討，重新核定，再次賠付2257.46元。該部相關人員說，“第一次賠付沒到位主要是該公司的藥品目錄沒有更新所致?，F在，公司已經按照所有規(guī)定和保險合同進行了應有的理賠?！?/p>

　　當記者問及，用舊版的《藥品目錄》五六年了，在被保險人不知情、不追究的情況下，這種錯賠、誤賠豈不是經常發(fā)生，這些錢就不會再賠付給被保險人了呢。該公司理賠部相關人員告訴記者，“我們結案后，市公司、省公司會有季度業(yè)務會審，發(fā)現問題會及時補救?！甭牭竭@樣的答案，被保險人魏女士不禁質疑，“難道，這六年來，中國人壽濱州陽信分公司一直沒有碰到過用依達拉奉的被保險人嗎？如果不出現這次的理賠問題，2005版的《藥品目錄》將用到何年何月?！??

　　業(yè)內理賠專家：賠付仍然沒有到位

　　根據魏女士提供的“濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用報銷單”，記者看到，醫(yī)療費發(fā)生額7629.42元，全額自費266元，全額統籌7363.42元，異地就醫(yī)壽險自付金額736.34元，城鎮(zhèn)醫(yī)療報銷3124.81元。報銷單上還有中國人壽陽信分公司的報銷公式：(7629.42-266-736.34-3124.81)*90%-894.58=2257.46。

　　按照國壽長久呵護住院補償醫(yī)療保險合同規(guī)定：在本合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效九十日(按本合同約定續(xù)保的，不受九十日的限制)后因疾病在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構住院診療，對被保險人自住院之日起九十日內所發(fā)生并實際支出的，符合當地公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除當地公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險盒其他途徑已經補償或給付的部分以及本合同約定的免陪額后，對余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險金。

　　記者就最終的賠付金額采訪了業(yè)內理賠專家，“暫且不說公司用2005版的藥品目錄的對錯與否，單就這一理賠結果而言，仍不到位。合同中也規(guī)定很明確。中國人壽陽信分公司的理賠將異地就醫(yī)壽險自付金額736.34元扣除是不合理的，最后一次的理賠應當是：(7629.42-266-3124.81)*90%-894.58=2920.17。也就是說，還需要再賠付662.7元給投保人。”

　　律師：可以提起訴訟，屬于違反合同法

　　根據《保險法》第二十三條規(guī)定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

　　相關律師告訴記者，保險法中沒有處罰條令，這屬于違反合同法。類似的民事賠償案件，可以到法院起訴。

　　記者在采訪過程中，有不愿透露姓名的業(yè)內人士表示，有部分規(guī)模較小的中支機構，在被保險人不知情的情況下，會冒名將未賠付的保險金私吞或存至公司小金庫。

　　截止到記者發(fā)稿，投保人仍然沒有與中國人壽濱州陽信分公司達成一致。本網將繼續(xù)關注事件發(fā)展，跟蹤報道。

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