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　　“雖然這只是一起普通的詐騙案，涉案金額不算大，但值得關(guān)注和警惕?！北本┦形鞒菂^(qū)檢察院檢察官張文秀談到王云詐騙醫(yī)保基金和非法經(jīng)營藥品一案時說，“醫(yī)保基金被稱為”保命錢“，與我們每一個人的切身利益息息相關(guān)，而且這類案件以前曝光得很少，醫(yī)保基金的安全問題尚未引起公眾、社會乃至相關(guān)部門的足夠重視?！?/p>

　　王云的收藥經(jīng)歷

　　今年46歲的王云是黑龍江肇慶人，來北京之前在家務(wù)農(nóng)。與絕大多數(shù)農(nóng)村家庭一樣，靠著夫妻倆的辛苦勞作，王云一家四口一直過著雖不富裕但也不愁生計(jì)的小日子。然而，隨著孩子長大，作為母親的王云感到肩上的壓力驟然增大。

　　2010年6月，王云只身一人來到北京打工，“幫人賣過早點(diǎn)，也做過鐘點(diǎn)工，但都沒掙到錢?！?/p>

　　就在她為找不到掙錢的工作而苦惱的時候，街頭隨處可見的“回收藥品”的小廣告啟發(fā)了她。王云發(fā)現(xiàn)，那些收藥的人中不少是和自己一樣從農(nóng)村來的家庭婦女，照樣干得很好。經(jīng)過一番了解之后，王云鐵下心來專事“收藥”了。

　　接下來的情況比預(yù)想的要好得多。她按照醫(yī)院藥價的一半收購，然后再加價銷售出去，幾個月下來，她不僅在這一“行當(dāng)”里站穩(wěn)了腳跟，而且生意越來越好。

　　因?yàn)橐粋€人忙不過來，她就把遠(yuǎn)在老家的侄女婿、28歲的魯占海叫來幫忙。后來，王云買了一輛紅色中華轎車，也由魯占海開著。

　　很難說王云自述的這番“從業(yè)經(jīng)歷”到底有幾分真實(shí)。一位自2001年就一直在人民醫(yī)院門口發(fā)放廣告的知情人士說，從2003年起，他就經(jīng)常見到王云在人民醫(yī)院門口晃悠，只是不知道她具體干了些什么。

　　用他人社?？ㄩ_藥

　　王云心里很清楚，她收來的藥品中有相當(dāng)一部分是賣藥者利用社?？◤尼t(yī)院開出來的，有人就靠這個賺錢，甚至以此為生。他們不僅拿自己和家人的社?？ㄈラ_藥，還借用甚至騙取別人的社保卡去開藥。因?yàn)檫_(dá)到起付線后，憑卡開藥，最多只需付藥價30%的錢，然后再按藥價的一半賣出去，賺頭不小。

　　于是，在收藥的同時，王云也用別人的社?？ǖ结t(yī)院開藥。為得到別人的社保卡，她動了不少心思。最先想到的是幫親戚開藥時“搭便車”，因?yàn)檫@個辦法最安全。

　　楊彩云是王云的老鄉(xiāng)，還是遠(yuǎn)房親戚，因?yàn)榛加行呐K病等慢性疾病，需要長期服藥。2010年11月的一天晚上，王云去看望楊彩云。臨走時，王云裝作非常關(guān)切地對她說：“天冷了，以后就別出去開藥了，我來幫你開。”楊彩云和丈夫年歲已大，行動不便，女兒和老兩口又沒住一起，對她們來說開藥確實(shí)是件麻煩事。

　　楊彩云不知道王云心里的算盤，覺得王云是關(guān)心自己，就把自己和丈夫、女兒三人的社保卡都交給了王云，讓她到清華大學(xué)玉泉醫(yī)院幫忙開藥。王云案發(fā)后，公安機(jī)關(guān)來調(diào)查時，楊彩云才從警方提供的藥品明細(xì)單中發(fā)現(xiàn)了一些她從未服用過的藥。

　　有時候，不是親戚也能“順帶”開藥。譚宏毅因工傷致二級傷殘，每次去醫(yī)院看病都要坐著輪椅，出入極為不便。2010年11月29日，王云“恰遇”在北京大學(xué)人民醫(yī)院看病的譚宏毅，就對他說：“看你挺不方便的，你把社?？ń唤o我，我可以幫你開藥、拿藥?！弊T宏毅覺得王云挺實(shí)在的，就同意了，把自己和妻子的卡一并交給了王云。王云怕譚宏毅不放心，還給寫了一個收條，同時借機(jī)說想用他的卡，給她自己開些藥。譚宏毅答應(yīng)了，告訴她每次最多不能超過5000元。不知是有意還是因?yàn)楸蛔?，直到警方找到譚宏毅調(diào)查時，王云還沒有把譚的藥給送過去。

　　為了能用別人的社保卡多次開藥，王云還想辦法盜取別人的社?？?。據(jù)調(diào)查，王云至少竊取了兩個人的社?？?。2010年11月25日，來北京旅游的李炳乾帶愛人去北京大學(xué)人民醫(yī)院看病時，王云過來問能不能借他的社?？ㄩ_點(diǎn)藥，李炳乾沒有同意。后來，王云趁李炳乾不注意，將他的社?？ㄍ底?。兩天后，王先友和女兒去人民醫(yī)院看病，人很多，一時半會兒掛不上號。這時候，王云就走過去說可以幫忙掛號。幫王先友掛完號，等他看完病準(zhǔn)備交費(fèi)時，王云說想省些錢，用他的社保卡開點(diǎn)藥。出于感謝，王先友同意了，把自己的處方和社?？ㄒ黄鸾唤o了王云。結(jié)果，一不留神，王云就不見蹤影了。

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了上述三種形式“借”卡騙保外，比較常見的騙取醫(yī)保基金的手段至少還有兩種：一是收藥者與社保卡持有人事先約定，由其本人去開藥，然后收藥者按藥價的一半左右回收；二是收藥者與社保卡持有人事先約定，收藥者付給持卡人一定的“報酬”，持卡人將一定期限內(nèi)社保卡的使用權(quán)讓渡給收藥者。在這個過程中，有時還有醫(yī)生參與其中。 ?

　　案發(fā)與審判

　　去年10月，北京市人力資源和社會保障局接到舉報稱，有一伙人經(jīng)常用社?？ㄔ诒本┐髮W(xué)人民醫(yī)院開藥，然后賣給收藥者。經(jīng)過藥品稽查部門一個多月的跟蹤、調(diào)查和取證，醫(yī)保、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合組織了一次專項(xiàng)打擊行動。12月1日下午兩點(diǎn)，就在王云、魯占海兩人將用別人的社?？ㄩ_的藥裝上車，魯占海在旁邊望風(fēng)，王云數(shù)錢給其中一人時，早已守候多時的執(zhí)法人員突然現(xiàn)身，打了王云一個措手不及，另兩名已經(jīng)將藥賣給了她的人也在附近肯德基餐廳被抓獲。執(zhí)法人員當(dāng)場從王云身上搜出10張他人的社?？?，而王云開的三輪車和魯占海開的中華轎車?yán)锏?7種藥品，后經(jīng)查明價值達(dá)7萬多元。此次行動共抓獲了王云、魯占海等十多名收藥、賣藥者。

　　在王云位于豐臺區(qū)五里店的租住地，偵查人員看到房間里到處都是用塑料袋裝的藥品，柜子里、地上、床上堆得滿滿當(dāng)當(dāng)。房間里還有很多嶄新的包裝藥品的空盒子，甚至讓人懷疑王云還從事其他與藥品有關(guān)的犯罪活動。后來的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，從王云的租住地起獲的藥品達(dá)559種，價值近120萬元。

　　2011年6月8日，西城區(qū)檢察院向西城區(qū)法院提起公訴。經(jīng)過開庭審理，同月30日，法庭作出一審判決，認(rèn)定王云和另外三名被告人利用社?？?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金的行為構(gòu)成詐騙罪，其中王云的詐騙金額為55674.84元，被判處有期徒刑一年零三個月，并處罰金2000元；另外三人因犯罪情節(jié)較輕，分別被判處八個月至一年不等的有期徒刑，并處罰金2000元；魯占海因冒用他人社?？ㄩ_藥的金額未達(dá)到詐騙罪的起刑點(diǎn)而未被認(rèn)定詐騙罪。同時，王云和魯占海因無《藥品經(jīng)營許可證》而以出售為目的收購藥品，犯非法經(jīng)營罪分別被判處有期徒刑六年零六個月，并處罰金5.2萬元和有期徒刑三年，并處罰金3萬元；數(shù)罪并罰，王云被決定執(zhí)行有期徒刑七年零六個月，并處罰金5.2萬元。

　　被告人上訴后，北京市第一中級法院終審駁回上訴，維持原判。

　　這起案件并不神秘，作案手段也沒有多少技術(shù)含量，而人們甚至有些熟視無睹大街上“高價回收藥品”的小廣告隨處可見就是明證。這些收藥的人中不乏王云這樣的收藥者，至少他們收來的藥中有部分就是人們用社?？ㄩ_來賣給他們的。

　　“有的人根本不認(rèn)為利用社?？?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金或套現(xiàn)的行為是詐騙，反而覺得這樣的便宜不占白不占，他們和收藥者是互利互惠?！闭鐝埼男阏f，防止不法分子利用社?？▽?shí)施騙取醫(yī)保基金或套現(xiàn)的行為應(yīng)當(dāng)引起人們的足夠重視。

　　問題出在哪兒

　　作為惠民之舉的醫(yī)保政策卻被一些人鉆了空子，成為他們發(fā)財(cái)致富的捷徑，是制度設(shè)計(jì)存在漏洞還是實(shí)踐中執(zhí)行不到位？

　　據(jù)北京市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險事務(wù)管理中心副主任李奡介紹，目前各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策尤其是繳費(fèi)比例、報銷比例不同，因此不同統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員實(shí)際享受到的優(yōu)惠程度有所不同。在北京市，參保人員就醫(yī)時，根據(jù)不同情況，超出1800元的起付線后可享受70%、85%、90%三個檔次的醫(yī)保基金報銷，其余部分由個人支付。

　　2010年全面實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算”后，參保人員持卡就醫(yī)時，只需交納由個人負(fù)擔(dān)的部分，而所享受的醫(yī)保報銷部分，由醫(yī)保中心直接和醫(yī)院結(jié)算。這一措施的實(shí)行，在將醫(yī)藥費(fèi)報銷周期從原來的幾個月縮短為“實(shí)時結(jié)算”的一瞬間，減輕參保人員墊付醫(yī)藥費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及為報銷醫(yī)藥費(fèi)而往返奔波的辛苦勞頓的同時，也方便了犯罪分子他們冒用別人的卡開藥，同樣無須先墊付醫(yī)保報銷部分再通過報銷拿回來。

　　有人懷疑結(jié)算制度存在漏洞。對于這一點(diǎn)，李奡告訴記者，每家定點(diǎn)醫(yī)院都與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，而醫(yī)院和醫(yī)保中心的電腦系統(tǒng)均能“識別”社保卡；同時，每一個處方都要“上傳”到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心的工作人員會核對每一個處方和每個人的社?？ǖ膱箐N情況。在這方面，唯一的一個問題是，由于醫(yī)院與醫(yī)院之間不互聯(lián)互通，有人可能持卡到不同醫(yī)院重復(fù)開藥。不過，這種情況醫(yī)保中心的系統(tǒng)會顯示出來，醫(yī)保中心就會根據(jù)所開藥量而限制參保人員的報銷期間。比如，某人因同一疾病在三家醫(yī)院各開一個月的藥，醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)后就會“約談”該人，并且明確告知他，他在接下來的三個月內(nèi)再開此類藥品，醫(yī)保將不予報銷，直至停止其使用社保卡。因此，結(jié)算制度本身不存在任何漏洞。

　　據(jù)記者調(diào)查，住院病人是在醫(yī)院用藥，并且完全是在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，所用的藥是否是用于治療所患疾病的藥，一查便知，幾乎沒有通過住院來騙取醫(yī)保基金的可能性，也從未見過這樣的案例。因此，問題主要出在門診。

　　一方面，盡管對開藥有相應(yīng)的管理措施，但還是有空子可鉆。據(jù)了解，一般情況下，病人需自行就診開藥，行動不便的病人可由親屬代為開藥。通常醫(yī)生一次只能開三天的藥量，但常用藥可開七天的藥量，即人們常說的“急三慢七”，而高血壓、糖尿病、冠心病等十種慢性病則可開一個月的藥量。這些規(guī)定減少了患者頻繁開藥的麻煩，也大大便利了那些冒用他人社?？ǖ尿_保者。

　　而親屬代為開藥在方便患者的同時，更是為騙保者開了綠燈。因?yàn)獒t(yī)生無權(quán)要求開藥者出示身份證明文件，也就無法辨別開藥者是否真的是社?？ㄋ腥说挠H屬。“只要開藥者說是社?？ㄋ腥说挠H屬，醫(yī)生就不能拒絕開藥?！?/p>

　　據(jù)清華大學(xué)玉泉醫(yī)院的一位醫(yī)生介紹，王云經(jīng)常前去開藥，盡管每次拿的是不同的社?？?，但她都說是替親屬開藥，而且每次都要求開一個月的藥。他拒絕過，還因此爭吵過，但最后還是得按照王云的要求開藥。

　　即便確實(shí)是親屬持卡來開藥，醫(yī)生也很難知道社?？ㄋ腥耸欠裾娴幕疾×耍_的藥是否是治療其所患疾病的藥。

　　另一方面，醫(yī)保中心在核查時也無法查清是社?？ㄋ腥吮救嘶蛴H屬還是其他人冒用社?？ㄩ_藥，也不可能對持卡人是否真正患病、所開的藥是否是治療所患疾病的藥、所開的藥是否超過治療所需等逐一進(jìn)行全面核查。

　　此外，醫(yī)院、藥店和醫(yī)生也有可能與這些騙保者互相勾結(jié)，為他們提供便利。

　　據(jù)記者了解，截至今年9月底，北京市人力資源和社會保障局已對4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店取消醫(yī)保定點(diǎn)資格；17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予黃牌警示；20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。

　　李奡說，醫(yī)保部門能作出的處理措施基本上限于上述幾種。而對醫(yī)院、藥店、醫(yī)生的監(jiān)督和約束要靠衛(wèi)生行政部門；查處利用社?？ㄟM(jìn)行違法犯罪活動，要靠醫(yī)保、藥監(jiān)、公安等部門，因此，要確保醫(yī)?；鸬陌踩?，需要多部門通力合作。

　　騙保的顯然不僅僅限于王云他們幾個人。這種勢頭必須嚴(yán)厲打擊，正如一位受訪者所指出：“這種狀況如果不能得到及時有效的制止，人人仿效，其危害不可估量。”

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